Медицина и здоровье

Главный врач Белорецкой центральной районной клинической больницы (Башкирия) Евгений Кустов заступился за своего подчиненного, на которого местные жители ополчились в соцсетях после инцидента с участием пациента. Не выдержав давления, хирург написал заявление об уходе, которое главврач пока не подписал.

Фото: depositphotos.com

Евгений Кустов предупреждает: если подобные нападки на врачей продолжатся, то ЛПУ вскоре останутся без персонала.

Несколькими днями ранее в соцсетях появилась информация, что врач накричал на пациента, который поступил в больницу по скорой. Из жалобы мужчины, написанной на имя главного врача, следует, что в этот раз врач «припомнил» пациенту случай, когда тот уже поступал в ЛПУ в пьяном угаре. История вызвала бурное обсуждение: пользователи не стеснялись в выражениях, и с учетом того, что Белорецк – небольшой город, где все друг друга знают, доктор не выдержал издевательств и попросил освободить его от занимаемой должности. Он хочет переехать с семьей в другой город.

«Я мог бы ответить пациенту: «Побойся бога, мужик! Сначала вы пьете до потери пульса, потом врачи вас спасают. Да, кричат на вас. Но при этом делают КТ, УЗИ и другие исследования, на которые белоречане стоят в очереди. Но таким, как вы, делают сразу – вас же по скорой привозят! И место для вас в отделении находится, пока плановые больные ждут»», – написал на своей странице в соцсети Евгений Кустов и продолжил: «Но я – главврач. Потому я пишу: «Спасибо. Будем разбираться»».

Что касается затравленного врача, то его руководитель отзывается о нем как о хорошем и опытном специалисте, профессионале. И дело вовсе не в нем, а в тревожной тенденции, резюмирует Евгений Кустов: каждую неделю в соцсетях появляется новая жертва – врач, которого самыми непотребными словами анонимы втаптывают в грязь. «Разве это не вредительство всем жителям города, где острый дефицит врачей?», – спрашивает главврач.

По данным Счетной палаты России, расходы (открытая часть) по государственной программе «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности» в первом полугодии 2019 г.  исполнены на 13,5%.

Фото: m.2gis.ru

Это вдвое меньше, чем за аналогичный период прошлого года (26,3%).

Счетная палата сообщает также данные по исполнению расходов на нацпроекты. Лидирует в этом рейтинге национальный проект «Здравоохранение» – 54,5% (ранее такие данные на своей странице в twitter привел председатель СП Алексей Кудрин).

В сообщении СП говорится также, что в некоторых федеральных проектах в рамках нацпроекта «Здравоохранение» исполнение бюджетных расходов остается низким. Так, по проекту «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» этот показатель составил 18,1%, «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения» – 12,9%, «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» – 11,3%, «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» – 5,4%.

Причиной сложившейся ситуации назван низкий уровень перечисления межбюджетных трансфертов субъектам, хотя соглашения о предоставлении субсидий на реализацию региональных проектов заключены в полном объеме.

В Псковской, Вологодской, Калининградской областях и Республике Карелия за семь месяцев этого года снизились показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Но стало очевидно, что главной проблемой, мешающей добиваться индикаторных показателей нацпроекта «Здравоохранение», является дефицит врачебных кадров, особенно в первичном звене. Так заявил ректор СЗГМУ им. И.И. Мечникова Сергей Сайганов на пресс-конференции в Санкт-Петербурге.

Михаил Охлопков (слева) и Сергей Сайганов (справа) на пресс-конференции | Фото: Ольга Островская

Ректор рассказал о первых итогах выполнения нацпроекта «Здравоохранение» в подведомственных университету северо-западных регионах. По его словам, уже наметились очевидные положительные сдвиги, среди которых – снижение смертности от ССЗ.

Что касается дефицита кадров, то наиболее остро эта проблема стоит перед Псковской областью. «Нам не хватает как минимум 1200 врачей», – сообщил зампред регионального Комитета здравоохранения Денис Сачков. По его мнению, свою роль здесь играет близость Санкт-Петербурга, куда уезжают работать медики. К тому же медучреждения региона нуждаются в серьезной модернизации – в большинство ЛПУ оборудование уже много лет не закупалось, а ФАП находятся в аварийном состоянии. «В такие больницы или фельдшерско-акушерские пункты молодежь работать не идет», – посетовал чиновник.

Тем не менее Псковская область впервые направила своих целевиков на учебу, а Вологодская область уже обучает за свой счет 968 студентов и 125 ординаторов. «И в этом году правительство региона решило выплачивать ежемесячное пособие врачам, работающим на селе», – отметил начальник Департамента здравоохранения Вологды Сергей Бутаков.

О положительной динамике в решении проблемы кадрового дефицита заявили также министры здравоохранения Калининградской области и Республики Карелия Александр Кравченко и Михаил Охлопков. «В крупных городах Карелии врачей хватает», – сказал Михаил Охлопков. Он добавил, однако, что в первичном звене республике недостает более 500 докторов. «Чтобы справиться с дефицитом, было принято решение, кроме выплаты 1 млн рублей подъемных, давать врачу квартиру, которую он через 5 лет сможет оформить на себя. И мы видим, что это сработало», – сообщил министр.

По мнению экспертов, проблему дефицита кадров не решить «одним рецептом». Необходим комплекс мер, где немаловажную роль играет, например, наличие в населенном пункте необходимой инфраструктуры – школ, детских садов, центров досуга. «Мы в регионе запустили свои вспомогательные к нацпроекту программы, – сообщил министр здравоохранения Карелии. – Они посвящены как раз кадровой проблеме, созданию страхового контура и развитию экспорта медуслуг. Но кадры – на первом месте».

Городская больница Березников (Пермский край) добилась в Верховном суде отмены штрафа в 1,25 млн руб., на котором настаивал один из ее бывших пациентов. В определении ВС говорится, что медицинская помощь оказывалась по полису ОМС, а не на платной основе, поэтому больного нельзя считать потребителем. В этой части дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции. 

Летом 2014 г. пациент был прооперирован в Городской больнице им. акад. Е.А. Вагнера в г. Березники. Из-за занесенной инфекции мужчине пришлось перенести еще несколько сложных операций в Пермской краевой клинической больнице. Впоследствии он направил в городскую больницу претензию, потребовав выплатить ему 10 млн руб. в качестве компенсации морального вреда. А когда клиника не заплатила, он пошел в суд. Его исковое заявление содержало требование не только компенсации морального вреда, но и взыскания штрафа согласно «Закону о защите прав потребителей» (за отказ добровольно исполнить требования потребителя).

Судебно-медицинская экспертиза подтвердила, что медицинская помощь в ГБ была оказана некачественно, что и привело к негативным последствиям. На основании этого заключения Березниковский горсуд взыскал с ЛПУ 2,5 млн руб. в счет компенсации нравственных и физических страданий истца и еще 1,25 млн руб. – в виде штрафа. Пермский краевой суд оставил этот вердикт без изменений. А вот Верховный суд, куда больница обратилась с кассационной жалобой из-за несогласия по поводу выплаты «потребительского» штрафа, поддержал доводы ответчика. 

Законодательство о защите прав потребителей применяется в случае предоставления гражданам платных медицинских услуг, указал ВС. К тому же вопрос о качестве оказанной медицинской помощи разрешался только в процессе судебного разбирательства по иску пациента, а не на стадии подачи претензии. Между тем законодателем четко оговорено: если в момент предъявления претензии к исполнителю у него отсутствуют данные о том, что услуга не отвечает стандартам качества (что и имело место в данном случае), то отказ от удовлетворения требований потребителя в добровольном порядке считается обоснованным.

Ряд экспертов полагает, что данное решение – попытка навести порядок в сфере «потребительского экстремизма», жертвами которого часто становятся государственные медучреждения, оказывающие помощь в рамках ОМС и существующие в рамках жесткого дефицита финансовых средств. Исполнение судебных решений о выплате многомиллионных штрафов и компенсаций морального вреда может негативно отразиться на их работе и ухудшить положение других пациентов.

Федеральный фонд ОМС отказался пересматривать размер субвенции ТФОМС Вологодской области и назвал ее объем достаточным. ФОМС предложил региону повысить расходы на здравоохранение в областном бюджете.

Фото: depositphotos.com

Руководство Федерального ФОМС ответило на письмо председателя Вологодской областной организации профсоюза работников здравоохранения Татьяны Быковой в связи с недавней дискуссией о субвенциях и их недостаточном, как полагает руководство ряда регионов, объеме. Зампред фонда Ирина Соколова сообщила, что вологодский ТФОМС получит в 2019 г. 11,8 тыс. руб. в расчете на одно застрахованное лицо, с приростом на 987,5 руб. (9,1%) к 2018 г., т.е. в целом 16,1 млрд руб. (рост на 9,9%). Эти цифры выведены с учетом коэффициента дифференциации, который рассчитывается для каждого региона и равен для Вологодчины 1,124.

Методика расчета этого коэффициента изменилась с начала 2019 г., что связано с ростом затрат на зарплату медиков, доля которой в структуре субвенции увеличена до 70%. «Индекс бюджетных расходов, который использовался в старой редакции методики, также отражал влияние заработной платы, что приводило к двойному ее учету, – сообщила Ирина Соколова. – В новой методике применяется коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг, очищенный от влияния заработной платы… Кроме того, в субвенции учтены дополнительные расходы региона на оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями – 545,6 млн рублей, а также на увеличение численности врачей и среднего медицинского персонала первичного звена – 95,8 млн. Данные сценарные условия в полном объеме обеспечиваются предоставляемой для Вологодской области субвенцией из бюджета Федерального фонда, что подтверждается конкретными расчетами. Таким образом, в Вологодской области имеются все необходимые ресурсы для эффективной организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что исключает риски снижения ее доступности».

В результате, по данным ФОМС, размер субвенции для Вологодской области на 2019 г. превышает расходы на зарплату медработников и все остальные расходы медорганизаций на 2,7 млрд руб., достаточность субвенции подтверждается также наличием остатков на счетах медицинских организаций региона. Эти остатки за первый квартал года увеличились с 711,1 до 744,7 млн руб.

В Фонде напомнили, что регионы и муниципалитеты вправе устанавливать более высокие размеры районных коэффициентов, но эти расходы оплачивают бюджеты субъектов.

Областное правительство называет региональную программу госгарантий на 2019 г. в части финансового обеспечения за счет средств ОМС и за счет средств областного бюджета сбалансированной: подушевые нормативы финансирования соответствуют федеральным. Они составляют 13,1 тыс. руб., получаемых за счет субвенции ФОМС, и 3,9 тыс. – за счет средств областного бюджета.

Национальная ассоциация здравоохранения обратилась в Генеральную прокуратуру с просьбой разъяснить, на каком основании работают павильоны «Здоровая Москва» в парках столицы. В официальном письме организации отмечается, что эти павильоны в полной мере занимаются медицинской деятельностью, не имея лицензии на ее осуществление по фактическому адресу нахождения.

Фото: mos.ru

Вторым пунктом в обращении значится также просьба разъяснить, каким образом частные медицинские центры могут аналогично осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в лицензии. Обращение подписано президентом НАЗ Дмитрием Кондратенко.

НАЗ ссылается на сайт мэра Москвы, где официально заявлено, что во время прогулки в парках столицы можно пройти расширенную диспансеризацию в специально оборудованных павильонах «Здоровая Москва». Ассоциация указывает, что официальная позиция Росздравнадзора, изложенная в разделе «Лицензирование медицинской деятельности: ответы на часто задаваемые вопросы» на сайте ведомства, сводится к тому, что осуществление медицинской деятельности по адресу, не указанному в лицензии, расценивается как осуществление деятельности без разрешения (лицензии).

«Нам известно, что клиники за действия, описанные в статье, размещенной на официальном сайте мэра г. Москвы, привлекались к административной ответственности по ч.2 ст.14.1.КоАП РФ. Например, в рамках дела № А32-46196/2015 было установлено, что медицинский осмотр надлежит проводить по месту осуществления медицинской деятельности, указанной в лицензии, – говорится в обращении НАЗ в Генеральную прокуратуру. – Многие частные клиники готовы к оказанию медицинской помощи, осуществляемой в рамках проведения диспансеризации не только по адресу, указанному в лицензии, имея для этого соответствующее оборудование и высококвалифицированный персонал. Однако с учетом официальной позиции Росздравнадзора как регулятора в сфере здравоохранения, клиники из-за угрозы привлечения к административной ответственности не имеют возможности оказывать подобные услуги. Но, как видно, для некоторых медицинских учреждений делается исключение».

Повышать рождаемость в Кировской области решили с помощью доплат врачам кризисных центров, которым удастся отговорить беременных от аборта. Предполагаемая выплата – 4 тыс. руб. Эксперты считают данную инициативу не самой эффективной.

Фото: depositphotos.com

Увеличение рождаемости является стратегически важной целью национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография», а сокращение числа абортов – одним из приоритетов. В кризисных центрах, специально созданных в медицинских организациях, с каждой женщиной, не желающей сохранять беременность, работает команда специалистов: акушеры-гинекологи, психологи, социальные работники, юристы. За первое полугодие 2019 г. к ним обратились 2422 пациентки. Чтобы повысить мотивацию работников кризисных центров, Минздрав области планирует ввести дополнительные выплаты специалистам, после общения с которыми женщины откажутся от аборта. За каждую сохраненную жизнь предлагается доплачивать по 4 тыс. руб. Данная инициатива не осталась без внимания в других регионах.

«Мне кажется, эти деньги стоило бы направить на повышение доступности презервативов, – считает эксперт по вопросам профилактики ВИЧ среди молодежи, ведущий тематических тренингов для акушеров-гинекологов и для подростков Роман Поликарпов (Ростов-на-Дону). – Секс был, есть и будет у людей. Если он не защищен (читай – без презерватива), то может привести и в 78% приводит к половым инфекциям и нежеланным беременностям. Инфекции зачастую вызывают бесплодие. Лечение финансируется из бюджета. Доступность качественных методов контрацепции никогда не повлияет на рождаемость среди тех пар, кто действительно ответственно настроен на детей».

По мнению эксперта, борьба с абортами – это борьба с последствиями, а не с причинами, и если есть способ предупредить проблему, то лучше сделать это. Роман Поликарпов задает также важный риторический вопрос: учат ли врачей правильно строить коммуникации с пациентом, чтобы последний сделал выбор в пользу рождения, а не аборта?

Нехватка среднего медицинского персонала в Санкт-Петербурге заметнее всего в первичном звене, но городская станция скорой помощи полностью обеспечена такими кадрами благодаря целенаправленной многолетней политике.  

«Городская станция скорой помощи активно работает с образовательными учреждениями, заключает целевые договоры на их подготовку и на 100% обеспечена фельдшерами, но в первичном звене есть проблема, – сообщила на пресс-конференции главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Ирина Бубликова. – Руководители первичного звена не ведут такой работы планомерно».

В таких учреждениях занято 92–94% сестринских должностей, но этот показатель достигнут только за счет совместительства, коэффициент которого составляет 1,2 (несколько лет назад достигал 1,5).

Сейчас в Петербурге не хватает по крайней мере 3,5–4 тыс. медсестер, 30% ныне работающих – пенсионного возраста. Еще около 20% должностей занято совместителями – студентами медвузов. Соотношение врачей и среднего медперсонала составляет 1 к 1,5 (1:4 – за рубежом и 1:2,2 – в среднем по РФ), что означает ощутимую нехватку медсестер и фельдшеров. Подготовка таких специалистов в 12 учебных заведениях города (в т.ч. в четырех вузах) позволит к 2024 г. изменить эту пропорцию до 1 к 2,5 и увеличить число специалистов с 47 тыс. до 60 тыс., хотя полностью кадровый дефицит покрыт не будет.

При этом конкурс на будущих медсестер, фельдшеров, акушерок, лаборантов достигает 2,5–4 человека на место. В 2018 г. уровень трудоустройства выпускников составил 89%, никто из них не покинул медицинскую сферу, хотя в предыдущие годы молодые специалисты часто меняли профессию, едва получив образование.

В 2019 г. состоялся первый выпуск бакалавров по направлению «сестринское дело» в Санкт-Петербургском педиатрическом медуниверситете.

Ульяновское УФАС России вынесло постановление о назначении административного штрафа в размере 20 тыс. руб. в отношении бывшего должностного лица регионального правительства за совершении правонарушения, предусмотренного ч.7 ст. 14.32 КоАП РФ (осуществление недопустимых в соответствии с антимонопольным законодательством согласованных действий). Речь идет об ограничении доступа на рынок оказания медицинских услуг в сфере ОМС при включении медорганизаций в соответствующий перечень. Имя и точная должность чиновника не называется.

Как известно, вступление в систему ОМС носит заявительный характер. В Ульяновской области заявления медицинских организаций тщательно рассматривались на заседаниях комиссии по разработке территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Год назад УФАС региона признало, что такая практика создает искусственные барьеры и нарушает положения Закона «О защите конкуренции». ТФОМС Ульяновской области получил предписание прекратить данную деятельность, которое было исполнено.

Добавим, что это не единственная претензия к работе комиссии, озвученная антимонопольным управлением. Осенью прошлого года ее членов упрекнули в пассивности в части ежеквартальной корректировки годовых объемов медицинской помощи, выделяемых ЛПУ. В то время как одни клиники выбывали из реестра и не использовали выделенные им объемы медицинской помощи, другие испытывали потребность в их увеличении, и логично было бы провести перераспределение квот, но ответственные лица почему-то этого не делали.

Правительство РФ утвердило Стратегию развития экспорта услуг до 2025 г. Среди первоочередных задач, которые предстоит решить, – финансовая помощь медорганизациям для прохождения аккредитации по международным стандартам и открытия представительств за рубежом, решение вопроса доступа иностранных граждан к российским телемедицинским услугам, более качественное обучение медиков иностранным языкам.

Медицинским услугам посвящен 10-й раздел документа. Авторы относят кардиологию, онкологию, офтальмологию и нейрохирургию к приоритетным направлениям для экспорта медицинских услуг. По их мнению, хорошим потенциалом обладают также оздоровительный медицинский туризм и телемедицина.

Среди первоочередных мер в документе выделены: включение изучения иностранных языков в качестве общепрофессиональных и профессиональных компетенций во все федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования по направлениям подготовки специалитета и в аспирантуре, возмещение затрат медицинским организациям на международную аккредитацию и сертификацию и на открытие представительств (кабинетов, центров) на территории других государств, которые будут отбирать и направлять пациентов на лечение в Россию. Необходимо обновить устаревший санаторно-курортный фонд, устранить административные барьеры, связанные с получением виз для медицинских целей и с доступом к российским телемедицинским услугам (сегодня он ограничен ввиду жестких правил идентификации и аутентификации), а также решить вопрос трансграничного медицинского страхования.

По данным Международной ассоциации медицинского туризма (IMTA), около 11 млн туристов ежегодно путешествуют с медицинскими целями. В ближайшие 6 лет сектор коммерческих медицинских услуг достигнет оборота в 3 трлн долл. США. Крупнейшие экспортеры в секторе – США, Великобритания, Турция, Таиланд, Сингапур, Корея, Индия. Их опыт показывает, что для привлечения иностранных граждан следует соблюсти несколько условий. Во-первых, дать им полную информацию о медицинских услугах и ценах на их родном языке. Стоимость лечения, конечно, должна быть более привлекательной, чем «дома» (по данным IMTA, «медицинские» туристы могут сэкономить от 25 до 75% затрат в зависимости от страны и типа выполняемой процедуры). Во-вторых, ввести упрощенный визовый режим или особые визы. В-третьих, обеспечить доверие к лечебным учреждениям путем аккредитация и сертификации по международным стандартам.