Медицина и здоровье

Февраль 2019

Предложенный Минздравом законопроект, обязывающий регионы предоставлять антиретровирусную терапию всем ВИЧ-инфицированным и оказывать им другие медуслуги, Минэкономики и Минфин не поддержали. Документ разработан по поручению премьер-министра России Дмитрия Медведева от 23 декабря 2017 г. Предполагалось, что он вступит в силу в январе 2020 г.

То, что законопроект не был поддержан Минфином и Минэкономики, создает основную проблему в работе над ним, предстоит определиться с дальнейшей его судьбой, сообщает «Коммерсант» со ссылкой на источники в Правительстве РФ.

В Минэкономики отметили, что ведомство согласовало документ в октябре 2018 г., но обратило внимание на трудности его реализации: временно пребывающие граждане должны быть учтены при формировании территориальных программ госгарантий, а число этих людей сложно определить. Программы утверждаются на три года, тогда как временное пребывание граждан на той или иной территории может быть значительно менее продолжительным. Необходимо исключить дублирование при формировании программ, которое неизбежно, поскольку регистрация по месту пребывания производится без снятия с учета по месту жительства.

Законопроект, о котором идет речь, вносит изменения в 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Он закрепляет гарантированное право на медпомощь для граждан, зарегистрированных не только по месту жительства, но и по месту пребывания. Эти изменения особенно актуальны при заболеваниях, не входящих в базовую программу госгарантий, в том числе при ВИЧ-инфекции и СПИДе.

ВИЧ-сервисные НКО приветствовали появление законопроекта, пишет «Коммерсант» и приводит мнение председателя правления новосибирской общественной организации «Гуманитарный проект» Дениса Камалдинова. Он назвал инициативу Минздрава позитивной и важной» и отметил, что в Новосибирской области ВИЧ-инфицированные с временной регистрацией могут получать медицинскую помощь благодаря решениям местных властей. Аналогичные меры приняты в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

Норматив, требующий, чтобы на каждые 10 тыс. жителей приходилась одна бригада скорой медицинской помощи, в ближайшем будущем может быть пересмотрен и адаптирован к условиям конкретного региона. Об этом на проходящей в Туле конференции с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи» сообщил главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России Сергей Багненко.

Сергей Багненко | Фото: 1spbgmu.ru

Он сообщил, что показатель будет связан с уровнем благополучия региона с точки зрения смертности от ДТП и иных происшествий, а также особенностей территории. Ситуация с уровнем смертности от внешних причин, по словам эксперта, в России в последние годы улучшается, поэтому во многих случаях одна бригада может приходиться на большее число жителей. Однако реальные коэффициенты зависят и от других факторов. При этом в большинстве регионов службы скорой помощи недоукомплектованы, бригад не хватает.

Сергей Багненко потребовал также развития межрайонных центров скорой помощи и объединения скоропомощных служб, которыми должны руководить единые региональные центры. Эти меры должны обеспечить своевременную госпитализацию экстренных пациентов и диспетчеризацию движения машин и бригад в рамках целых регионов, без учета границ административных районов. Главный специалист высказался также за стратегическое планирование медицинских округов в пределах регионов.

В качестве примера на конференции был приведен опыт Тульской области, где в последние годы создан единый центр и вся деятельность скорой помощи подчинена Центру медицины катастроф, выведенному из состава областной клинической больницы. Региональные диспетчеры контролируют в режиме онлайн местонахождение машин, скорость их движения, расход топлива, хронометрируют выполнение отдельных действий в стационаре и на выезде, отслеживают загруженность коек стационара.

Области удалось вдвое снизить число выездов, связанных с доставкой пациентов из одного медицинского учреждения в другое: эти функции в большинстве случаев переложены на транспорт больниц. В Тульской области введены также стандарты категорирования вызовов. Профессиональное обучение дало возможность значительно уменьшить число безрезультатных выездов, вызванных ошибками диспетчерской службы.

В Московской области возбуждено уголовное дело по факту нарушения неприкосновенности частной жизни. Следователи предполагают, что сотрудники областной станции скорой помощи незаконно передавали фирме ритуальных услуг сведения об умерших, сообщает Следственный комитет РФ.

По предварительным данным, сотрудники ГБУЗ МО «Московская областная станция скорой медицинской помощи», имеющие доступ к сведениям о фактах смерти граждан на территории Балашихи, из корыстных побуждений незаконно передавали фирме, оказывающей ритуальные услуги, сведения об умершем человеке: его анкетные данные, адрес, контактные телефоны ближайших родственников.

Благодаря этой информации сотрудники ритуального агентства заключали с родственниками умершего возмездные договоры об оказании ритуальных услуг. Часть денежных средств передавалась сотрудникам станции скорой помощи – до 9 тыс. руб. за информацию о каждом умершем. При этом часть услуг по погребению, которые входили в возмездный договор, согласно Федеральному закону «О погребении и похоронном деле» должна предоставляться на безвозмездной основе.

Следствие располагает информацией о том, что сотрудники станции скорой помощи, используя свое должностное положение, незаконно распространили сведения о частной жизни не менее ста граждан. В ходе обысков по местам жительства сотрудников ритуальной службы и медицинских работников, а также в ритуальном агентстве и диспетчерской скорой помощи изъята документация, имеющая значение для расследования уголовного дела, а также компьютерная техника и телефоны.

Дагестан сэкономил казне порядка 1 млрд руб. после проверочного переосвидетельствования инвалидов. Проверку не смогли пройти в том числе и некоторые сотрудники территориального бюро медико-социальной экспертизы. Об этом главе республики Владимиру Васильеву доложил врио руководителя учреждения Шамиль Рамазанов.

Фото: obzor.io

По итогам контрольно-надзорной работы, которая шла в течение нескольких месяцев с участием специалистов федерального бюро МСЭ, без малого 30 сотрудников республиканского подразделения были уволены, шестеро отправлены на пенсию, 14 работникам группу инвалидности сняли либо понизили. Была проведена сверка 260 тыс. дел инвалидов с базой данных Пенсионного фонда России, назначены почти три сотни судебных медико-социальных экспертиз.

Напомним, что скандал вокруг территориального бюро медико-социальной экспертизы Дагестана разгорелся после задержания бывшего руководителя учреждения Магомеда Махачева. По версии следствия, он был одним из создателей преступного сообщества, которое занималось масштабной документальной «инвалидизацией» жителей республики за щедрые вознаграждения. В итоге здоровые люди незаконно получали выплаты и тем самым причинили бюджету ущерб в объеме не менее 27 млн руб. Чтобы выявить липовых больных, пришлось проверить всех. В итоге в Дагестане даже нашлось два села, все жители которых имели справки об инвалидности и жили на пособия.

«Если вовлечь в бюджет то, что раньше незаконно использовалось, то мы сможем больше помогать тем, кто по-настоящему в этом нуждается», – резюмировал Владимир Васильев.

Во избежание реализации коррупционных схем территориальное бюро МСЭ заключило соглашения об обмене информацией с республиканским отделением Пенсионного фонда и с Минздравом Дагестана. Все сотрудники учреждения подписывают медико-экспертные дела электронной цифровой подписью, что снижает возможность подделки документов.

Центральный районный суд Омска рассматривает дело в отношении патологоанатомического отделения городской больницы № 11. Врачей и санитарок обвиняют в получении взяток в составе организованной группы. Расследование дела длилось полтора года. За это время следователи допросили множество свидетелей, в числе которых около 70 похоронных агентов.

Правоохранители установили 40 эпизодов получения взяток – от 15 до 330 тыс. руб. Общая сумма составила более 3 млн руб. С 2015-го по 2017 г. заведующая патологоанатомическим отделением ГКБ № 11 Ольга Васильева, врач-патологоанатом Людмила Михайлова и две санитарки – Елена Мокрухина и Валентина Зацепина получали взятки от агентов похоронных организаций за ускоренную выдачу медицинских свидетельств о смерти и ускоренное проведение патологоанатомических вскрытий тел умерших. Организатором схемы названа заведующая.

«В ходе предварительного следствия по уголовному делу установлено, что заведующая патологоанатомическим отделением Васильева являлась фактическим руководителем ООО «БМК», осуществляющего ритуальные услуги, агенты которого предлагали свои услуги на территории патологоанатомического отделения «ГКБ № 11». Вместе с ней управлением данной организации занимался главный врач «Большеуковская ЦРБ», который ранее занимал должность министра здравоохранения Омской области (речь идет о Юрии Ерофееве, возглавлявшем Минздрав до 2012 г. — Ред.)», – сообщил порталу superomsk.ru. Юрий Остапенко, замруководителя отдела по расследованию особо важных дел о преступлениях против госвласти и в сфере экономики Управления СК РФ по Омской области. Он добавил, что главврач районной больницы свою вину отрицает.

Ольга Васильева была уволена из ГКБ № 11 за то, что «не проинформировала главврача о конфликте интересов».

В Республике Алтай вынесли приговор бывшему главному бухгалтеру стоматологической поликлиники. Женщина проведет 3,5 года в колонии общего режима за хищение более 6 млн руб.

В течение трех лет бухгалтер перечисляла деньги со счета поликлиники на погашение собственной ипотеки, используя цифровую подпись главного врача. Кроме того, она завышала размер собственного вознаграждения. Руководителю женщина предоставляла подложные документы.

Суд доказал, что более 1 млн руб. из похищенных средств были легализованы. Главбух продала однокомнатную квартиру после погашения кредита и купила трехкомнатную.

Около 300 сотрудников Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра (УКЛРЦ) подписали открытое письмо губернатору Свердловской области с призывом помочь клинике с квотами на операции. Плановое задание клинике областной Минздрав снизил на 25%, уверяют они. Ведомство с этими претензиями не согласно.

Владислав Тетюхин | Фото: mstrok.ru

Основная специализация УКЛРЦ, работающего с 2014 г., – эндопротезирование суставов. Клиника, построенная на средства частного инвестора Владислава Тетюхина, вложившего 3,3 млрд руб., и регионального бюджета, добавившего 1,2 млрд руб. в виде займа «Корпорации развития Среднего Урала», изначально ориентировалась на государственное финансирование. Сам Влалдислав Тетюхин считает центр проектом ГЧП с долей региона 24%, но в госструктурах к госпиталю относятся как к частному предприятию.

За 4,5 года в УКЛРЦ провели более 22,5 тыс. операций. При этом, как уверяет исполнительный директор центра Алексей Щелкунов, мощности клиники загружены наполовину. Государство оплачивает 98% операций в центре: 75% – деньги ОМС, 23% – госконтракты. Оставшиеся 2% – коммерческие госпитализации. По словам Алексей Щелкунова, на 2019 г. центру выделили 3506 квот на госпитализации по программе ОМС – это на тысячу с лишним меньше, чем в предыдущие годы. Владислав Тетюхин уверен, что перераспределение квот идет в пользу «учреждений, подведомственных Минздраву».

В открытом письме губернатору Евгению Куйвашеву сотрудники центра обвиняют региональный Минздрав в том, что он «год из года все глубже погружал УКЛРЦ в кризисное состояние, а в 2019 г. нанес завершающий удар, понизив на 25% плановое задание по операциям по ОМС, заявив тем самым полное презрение к здоровью жителей Свердловской области». Если ничего не изменится, предупреждают медицинские работники, через три месяца клинику придется закрыть – без работы останутся высококвалифицированные врачи, которых УКЛРЦ собирал по всей стране.

Областной Минздрав, который долго хранил молчание, 27 февраля ответил, что в 2019 г. госпиталю предоставили квоты на уровне 2017 г. и начала 2018 г., но они ежеквартально пересматриваются в соответствии с потребностью населения. По данным ведомства, дефицита медицинской помощи, связанной с эндопротезированием суставов, в регионе нет – такие операции выполняют еще 14 медицинских учреждений Свердловской области, которые тоже рассчитывают на квоты.

Участники рынка медицинских услуг соглашаются, что инвестор строил УКЛРЦ, ориентируясь на потребность в операциях, которая была в 2013–2014 г., а ситуация с тех пор изменилась. По словам самого Владислава Тетюхина, на стадии проекта никаких гарантий чиновники ему не давали. Ситуация может измениться в 2020 г., когда частные клиники смогут получать государственные квоты на ВМП, не входящие в программу госгарантий.

Нигде в цивилизованном мире клинические рекомендации не являются нормативно-правовыми актами. В России же этим документам придается излишне охранительный характер, предупредила профессор кафедры трудового права и охраны труда юридического факультета СПбГУ Нелли Дивеева.

Нелли Дивеева

«К сожалению, у нас есть тенденция рассматривать клинические рекомендации, если не исключительно, то в большей степени под углом охранительных правоотношений, как некий дамоклов меч, который висит над медицинским сообществом: если что не так, тогда мы вам отрубим все, что хотите. Но клинические рекомендации в первую очередь несут функцию регуляторную, чтобы медицинские работники понимали то правовое поле, в котором они действуют. Чтобы у них в хорошем смысле были развязаны руки, ведь медицина – это высокорисковая деятельность объективно, независимо ни от чего. И государство, прописывая эти акты, должно это понимать», – сказала она, выступая на экспертном форуме «Здравоохранение России: организационно-экономические особенности и тенденции, стратегические и тактические задачи дальнейшего развития», состоявшемся 26 февраля в Аналитическом центре при Правительстве РФ.

По словам эксперта, клинические рекомендации не могут быть нормативно-правовыми актами по определению. Но на их основе государство может вырабатывать стандарты, имеющие правовой характер, – порядки оказания медицинской помощи, стандарты оснащения медучреждений.  

Нелли Дивеева напомнила, что процесс глобализации предъявляет определенные требования к правовому регулированию различных сфер, включая здравоохранение. И переводя клинические рекомендации в плоскость национального законодательства, Минздрав должен понимать, как это соотносится с региональными и глобальными международными нормами. «Все эти уровни правового регулирования должны переплетаться, в том числе обеспечивая эффективность функционирования системы здравоохранения, – пояснила она, подчеркнув, что основной посыл КР – их основанность на доказательной медицине. – Если мы говорим о клинических рекомендациях, основанных на доказательной медицине, то решаем в том числе проблемы эффективности применения медоборудования, лекарственных препаратов».

По мнению профессора, России не стоит изобретать в этом плане велосипед – есть международные стандарты разработки КР, которым страны, желающие присоединиться к эффективной организации медицины, просто должны следовать. «Мы упростим себе жизнь, если будем пользоваться существующими наработками, адаптируя их к тем условиям, которые есть в России», – отметила она и добавила, что, по оценкам экспертов медицинского профсообщества, часть существующих отечественных КР не основаны на доказательной медицине, это «местами переписанные учебники», и они не могут выполнять роль клинических рекомендаций.  

Департаменты здравоохранения и труда и социальной защиты Москвы готовы координировать работу с НКО по вопросам оказания медицинской помощи бездомным. Об этом сообщил заместитель руководителя Департамента здравоохранения Алексей Погонин на «круглом столе» «Оказание медицинской и психологической помощи бездомным», организованным благотворительным фондом «Справедливая помощь доктора Лизы» 27 февраля.

Фото: Facebook.com

Когда речь идет об экстренной и неотложной помощи таким пациентам, система, как правило, работает. «Алгоритм понятен: как госпитализируются эти люди, в каком объеме получают помощь. А вот дальше начинаются проблемы. Потому что во многих случаях это хронические пациенты, и они должны быть выписаны их стационара. Куда они попадают дальше? Как правило, на улицу, на вокзал, в никуда. Плановое сопровождение, в том числе паллиативное, для таких людей в массовом порядке не реализовано. Есть центр социальной адаптации бездомных в Люблино с паллиативными койками, но это капля в море. Думаю, город мог бы выделить отдельное здание для создания больницы для бездомных. Это стало бы решением проблемы», – предложила член правления фонда «Справедливая помощь доктора Лизы», врач паллиативной медицины Ольга Демичева.

Она напомнила, что медицинскую помощь за исключением первой может оказывать только лицензированное медучреждение (частное или государственное). Таким образом, работающий в социальном учреждении приглашенный врач по закону не имеет права на плановое оказание медицинской помощи. Согласно представленным общественными организациями данным, сегодня в России не организовано даже выявление пациентов с опасными инфекциями: туберкулезом, гепатитами, ВИЧ и т.д. То же касается прививок и своевременной изоляции инфекционных больных.

«Предлагаю посмотреть, по каким видам медицинской помощи, заболеваниям нам нужно обмениваться этой информацией, кратность и точки входа. И вместе с Департаментом социальной защиты собраться и отдельно это проговорить. Потому что в целом, в том, что касается паллиативной патронажной помощи, мы идем по пути централизации, чтобы был единый координационный центр, одна точка обмена информацией. На мой взгляд, коллеги из Департамента социальной защиты имеют наиболее полную картину. Жду от вас конкретные предложения, чтобы мы знали, что делать в экстренной ситуации, когда человек на улице, он не обезболен и не знает куда обратиться», – предложил Алексей Погонин.

Первый замруководителя Департамента труда и социальной защиты Москвы Олег Дудкин сказал, что готов работать с НКО. «Приглашаю всех желающих в департамент, чтобы обсудить, как сконструировать более удобную, эффективную модель взаимодействия. Нужна единая база – то, чего сегодня нет. Она должна сочетаться с данными Департамента труда и социальной защиты, Департамента здравоохранения и правоохранительных органов. Это даст нам возможность видеть – получал ли человек услуги, льготы какие-то, и что надо с ним делать», – уточнил он и отметил, что иногда бродяжничеством занимаются люди, даже имеющие свое жилье в Москве.

По информации врача-координатора фонда «Справедливая помощь доктора Лизы» Семена Гальперина, численность бездомных в столице может колебаться от 15-20 тыс. (официальные данные МВД) до 50-60 тыс. человек (оценки НКО). Он также считает, что в Москве должно быть отдельное медицинское учреждение для них. За рубежом такие клиники содержат благотворительные организации, но в России нет фондов, располагающих достаточными ресурсами для этого.

К концу 2020 г. в сельской местности будет создана широкая инфраструктура медицинских организаций, усилится популяционная профилактика. Уже готовятся поправки, снимающие ограничения для участников программ «Земский доктор» и «Земский фельдшер». Об этом сообщила вице-премьер Татьяна Голикова на совещании Президента РФ с членами правительства

Фото: Олега Кирюшкина

Говоря о повышении доступности медицинской помощи, Татьяна Голикова отметила: «Если сегодня в городе медицинская инфраструктура создана и есть возможность выбора, то в сельской местности, полного покрытия доступными медицинскими организациями нет. В этой связи мы планируем уже к концу 2020 года в рамках национального проекта создание такой инфраструктуры. Как следствие, будем концентрировать усилия на изменении демографической ситуации на селе, поскольку основной «вклад» в показатель, конечно, вносит смертность».

Вице-премьер отметила, что из-за естественной убыли населения и оттока жителей в город (99% оттока – молодые люди трудоспособного возраста) в селах остаются пожилые люди и пенсионного возраста. Им нужна соответствующая поддержка и помощь – большое значение имеет организация не только стационарных учреждений, но и выездной медицинской помощи.

«Регионам страны выделены соответствующие финансовые ресурсы для приобретения мобильных комплексов, которые на 100% производятся российской промышленностью. Цель этих медицинских комплексов – организация и проведение полного медицинского осмотра и диспансеризации», – сообщила Татьяна Голикова. Для обеспечения доставки граждан на обследование в стационары (и обратно) в рамках проекта «Демографии» предусмотрено выделение регионам уже в текущем году 2,2 млрд руб. на закупку автобусов.

Второй блок здравоохранения, на котором остановилась вице-премьер, – это диспансеризация: «Наша задача – обеспечить охват диспансеризацией и профосмотрами в 2019 году свыше 61 млн наших граждан. Чтобы было понятно: в 2018 году был только 21 млн, то есть теперь больше почти в три раза».

Будет усилена так называемая популяционная профилактика. «Силами всех медицинских организаций должно осуществляться информирование населения о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров. При этом не следуетждать, когда граждане придут на обследование, нужно заниматься действительно привлечением пациентов», – подчеркнула вице-премьер.

Диспансеризацию будут проводить все медицинские организации первичного звена, если у них есть соответствующее оснащение, сказала Татьяна Голикова: «При этом она должна быть доступна для населения в любое время: и вечером, и по субботам». Зампред правительства обратила внимание на то, что губернаторы должны принять соответствующие меры – работа в вечернее время и в субботу должна быть оплачена. Для этого готовятся поправки в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которые в ближайшее время будут рассмотрены и приняты правительством.

«Диспансеризация будет в обязательном порядке включать ежегодные, а не эпизодические, как сейчас, исследования на онкологический скрининг, который позволяет индивидуально, в зависимости от пола и возраста пациента пройти соответствующие обследования, чтобы выявить или не подтвердить наличие онкологического заболевания», – сказала зампред правительства. Она перечислила распространенные виды онкологических обследований, связанные с наиболее частыми заболеваниями: скрининг женщин с 40 лет на рак молочной железы, мужчин – на рак предстательной железы, всех граждан после 45 лет – на колоректальный рак и иные формы онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Коснувшись кадровой темы, вице-премьер отметила, что уже вносятся изменения в нормативные документы, снимающие возрастные ограничения по программам «Земский доктор» и «Земский фельдшер». Будут также поправки в налоговое законодательство, которые дадут возможность не облагать эти выплаты подоходным налогом.

По прогнозам Татьяны Голиковой, обозначенный комплекс мер даст селам 11,5 тыс. врачей и 3 тыс. фельдшеров.