Медицина и здоровье

23.02.2019

Распределение федеральных субсидий на оказание паллиативной помощи привязано к существующим специализированным койкам. Таким образом, те субъекты, в которых таких коек не создано, могут не получить целевые средства, притом что они и так отстают от остальных. В частности речь идет о республиках Северного Кавказа, где не принято передавать неизлечимо больных родственников на попечение медицинских учреждений: они продолжают находиться в семье, поэтому в этих регионах практически отсутствуют паллиативные отделениях для взрослых.

Юрий Кобзев | Фото: duma-er.ru

Таким мнением с порталом Medvestnik.ru поделился член Комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев. Он подчеркнул: есть ряд нюансов, усложняющих финансовую подоплеку закона о паллиативной помощи. 

На парламентских слушаниях 11 февраля министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова уточнила, что суммарный объем расходов на оказание паллиативной медицинской помощи в 2019 г. вырастет до 23 млрд руб. В 2018 г. данный показатель уже увеличился на 24% по отношению к 2017 г. Размер федеральной субсидии, которая в этом году будет направлена на эти цели, около 5 млрд руб.

«Озвучиваемые суммы – это совокупные вложения в паллиативную помощь субъектов РФ и федеральной субсидии. Они привязаны к существующим в настоящий момент койкам. Эти деньги идут на закупку медицинского оборудования для паллиативных отделений и хосписов, которое приобретается в соответствии со стандартом оснащения, лекарственные препараты. И тут одна из самых существенных точек преткновения: некоторые субъекты вообще не имеют паллиативных коек и считают, что у них и так все хорошо», – рассказал Юрий Кобзев.

По его словам, сейчас идут переговоры с правительством о том, чтобы за счет федеральных субвенций разрешить регионам закупку автомобилей для выездных служб: «Надо еще смотреть, как они будут распределяться, за целевым использованием, чтобы все доходило до конечного потребителя, осуществлять контроль. Здесь необходимо учитывать именно компонент региональный, тут субъекты будут принимать решение. Если мы сейчас поставим норматив затрат для кавказских республик и заставим их организовывать отделения с аргументом, что это федеральное финансирование, люди нас просто не поймут, они не привыкли так работать», — уточнил Юрий Кобзев.

Ранее эксперты приводили данные о большой разнице в организации паллиативной службы между регионами. На парламентских слушаниях директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович сообщила, что доступность госпитализаций в регионах отличается в 28 раз, а реальная обеспеченность ставок паллиативной помощи врачами в регионах – всего 20%. Почти 60 субъектов РФ имеют дефицит паллиативных коек и кадров. Расчеты основаны на отчете формы 30 (о количестве госпитализаций по паллиативу). Эти данные сравнивались с нормативами, указанными в программе. Именно так производился прогноз необходимого финансирования: норматив госпитализаций, пересчитанный на численность населения и умноженный на стоимость одной госпитализации по нормативу в период до 2021 г.  

«Даже это показало, что паллиативная помощь физически недостаточно оказывается, хотя норматив-то есть, и деньги должны быть выделены. То есть проблема не столько в финансировании, сколько в инфраструктуре, которая абсурдно разнообразна в регионах с отличием в 28 раз в пересчете на 100 тысяч населения, и с полным отсутствием коек в нескольких субъектах и недостатком врачей. Мы сравнивали штатное расписание с численностью реальных физических лиц – это чуть более 30% обеспеченности. Если сравнить с минимальными мировыми рекомендациями – 0,9 врача на 100 тыс. населения, то укомплектованность составит вообще 20%. Поэтому вопросы не столько финансовые, сколько организационные и административные», – пояснила Лариса Попович.

По оценкам KPMG, для полного покрытия расчетной потребности в паллиативной помощи России необходимо повысить текущий уровень финансирования приблизительно в два раза. «Есть регионы, где все хорошо: Кемерово, Казань, Самара, само собой, Москва – эталон. В Челябинске после того, как к этому вопросу подключился губернатор, были серьезные вложения в службу: отремонтированы практически все отделения, закуплено оборудование, машины, хорошо сделан детский паллиатив. Недавно я общался с главой администрации Ростова-на-Дону, и он сказал: хорошо, я куплю машины для этой службы. Но есть и абсолютно дотационные регионы, у них  денег нет», – уточнил Юрий Кобзев.

Представляем рейтинг главных событий недели в публикациях ленты новостей «МВ».

***

Минздрав России представил на общественное обсуждение проект приказа об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, по которым будут разрабатываться клинические рекомендации. Среди таких критериев – высокие показатели распространенности заболевания, смертности, временной утраты трудоспособности, инвалидизации, затрат на медпомощь и т.д. Эта информация открывает ТОП–5. Определены также порядок и сроки разработки КР, типоваяй форма и требования к структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в них информации. 

***

В Новосибирске заключен под стражу замдиректора НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Евгений Покушалов. Его отправляют в СИЗО на два месяца. Кардиохирург с мировым именем обвиняется в мошенничестве в особо крупном размере и легализации доходов, полученных преступным путем. Общая сумма ущерба предварительно оценивается в 1,3 млрд руб. Эта тема – на второй позиции рейтинга.

***

На третьем месте в ТОП-5 – сообщение о принятии Госдумой в третьем чтении закона о паллиативной медицинской помощи. После первого чтения прошло бурное обсуждение законопроекта и он был скорректирован; после второго Президент России Владимир Путин, выступая с Посланием Федеральному собранию, попросил Госдуму как можно скорее завершить работу над документом. «В дальнейшем посмотрим, как он действует на практике, и при необходимости оперативно внесем коррективы», – заметил глава государства. На следующий день Госдума единогласно проголосовала «за».

***

На четвертом месте – констатация факта отсутствия в Послании Президента РФ Федеральному собранию каких-либо упоминаний о деятельности страховых медицинских организаций. Это происходит вот уже четвертый год, отмечает управляющий ООО «Центр медицинского права» Алексей Панов и делает вывод: принципиальных изменений в системе ОМС не предвидится и ухода в сторону бюджетно-сметной модели здравоохранения не будет.

***

Замыкают ТОП-5 мнения специалистов, высказанные на «круглом столе» «Медицина и право. Врач и пациент». Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович заявила на этом заседании, что надлежащая медицинская помощь невозможна, когда врач лишен выбора, а предложение Следственного комитета РФ ввести в УК статьи об ответственности за ятрогенные преступления – несвоевременно и неадекватно. Прежде чем вводить эти статьи, следует определиться с тем, что такое «надлежащая помощь», заявила она и напомнила, что врачи устали и их хронически не хватает.

О том, что законодательство дискриминационно в отношении медиков, заявила член Комитета Госдумы по охране здоровья Татьяна Цыбизова. При этом врачи юридически безграмотны – о своих немногих правах они узнают лишь при первом иске против них. Депутат предложила ввести в медицинских вузах преподавание медицинского права.

Минздрав России опубликовал проект приказа об утверждении Порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, типовой формы и требований к структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в них информации.

Документ предписывает разработку клинических рекомендаций для заболеваний, включенных в перечень социально значимых, для нозологий с высоким уровнем распространенности, высокими показателями смертности среди трудоспособного населения либо  представляющих опасность для окружающих, а также в отношении болезней, лекарства для лечения которых выдаются пациентам за счет бюджетных средств. 

Даются критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении (отклонении, направлении на доработку) клинических рекомендаций и их пересмотре, а также требования к структуре, составу и научной обоснованности включаемой в КР информации.

Опубликована и типовая форма клинических рекомендаций, включающая классификацию МКБ, возрастную группу, краткую информацию по заболеванию или состоянию, клиническую картину, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, профилактику и диспансерное наблюдение.

Клинические рекомендации – «мягкий» метод стандартизации лечения, высказал свое мнение порталу Medvestnik.ru советник генерального директора фонда Международного медицинского кластера, врач-кардиолог Ярослав Ашихмин. «Я считаю, что у нас нет иного пути для того, чтобы быстро повысить качество оказания медицинской помощи силами врачей, имеющих текущий уровень образования и навыков. Разумеется, многим не нравится, что им фактически указывают, как нужно лечить те или иные заболевания. Но я считаю, что для большинства докторов, которые работают на местах, это безусловное благо, действовать им много проще. Возмущаются многие не признающие мирового опыта «звезды», уверенные, что накопили опыт, который позволяет им лечить правильно, браться за сложные случаи. Но, во-первых, нетипичные случаи обычно «не покрываются» клиническими рекомендациями, а, во-вторых, совершенно не факт, что они действительно лечат правильно. Рекомендации призваны охладить пыл тех, кто привык лечить, руководствуясь своим «опытом» и игнорируя достижения доказательной медицины».

В условиях очень большой страны, где выделение ресурсов на лечение зависит от Минздрава, восхищаются врачами-героями, которые спасают отдельных пациентов, применяя очень сложные вмешательства и новаторские подходы, не вошедшие в клинические рекомендации, по причине высокой стоимости или сложности, отмечает специфику российской медицины эксперт. «Но при этом мы забываем про миллионы наших соотечественников, которые требуют совершенно стандартного лечения, которое великолепно прописано в клинических рекомендациях. Очень важно понимать, что это совсем не пресловутые «стандарты», не залитый в бетон список анализов и лекарств, которые непременно нужно назначить больному, а путевые линии, содержащие массу развилок и альтернативных схем диагностики и лечения», – говорит он.

Кроме того, в КР содержится раздел про уровни доказательности того или иного метода лечения, указывает Ярослав Ашихмин: «Эти уровни доказательности определяют то, что нужно делать всегда, где нужно размышлять, а самое главное – что вообще никогда нельзя делать, потому что вреда вмешательство принесет больше, чем пользы. Если говорить о существующих российских КР по кардиологии, они практически ничем не хуже западных и реально очень полезны в работе».

Специалист напомнил также, что врачи сейчас очень боятся преследования со стороны Следственного комитета,  и здесь КР тоже могут быть союзниками, на которые можно  опираться при решении юридических вопросов.

Ярослав Ашихмин высказал свое отношение к возмущению врачей по поводу того, что  КР ограничивают их в воплощении собственных замыслов лечения: «Что ж, именно для этого они задумывались и внедряются. В условиях, напомню, очень низкого уровня образования врачей, традиционно ориентирующихся на собственный опыт, не принимая во внимание результаты исследований, которые должны заставлять (!) действовать не так, как он считает».

Специалист отметил еще ряд задач, которые возлагаются на КР: «Они создаются для широкой популяции пациентов и, давайте говорить откровенно, с целью снижения смертности, нетрудоспособности – за те ресурсы, которые имеются у государства. Они призваны сохранять здоровье целой нации, обеспечивая неплохое качество лечения широкого круга заболеваний. Конечно, неминуемы ошибки, связанные с «бездумным», слепым следованием КР, но они должны компенсироваться огромным числом спасенных жизней. Чтобы перейти на более сложную модель и дать врачам больше свободы в принятии решений, нужен совершенно иной уровень образования медицинских кадров».

Ярослав Ашихмин убежден, что Минздраву в ближайшие годы нужно идти по выбранному пути дальше, закрепляя КР как фундаментальную основу здравоохранения.

Вслед за арестом заместителя директора НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Евгения Покушалова Центральный суд Новосибирска рассмотрел дело об избрании меры пресечения для первых лиц компаний-поставщиков клиники. Евгений Первушин (соучредитель ООО «Фаворит», входящего в ГК «Клатон») и Андрей Третьяков (НКП «Кремний») также проведут в СИЗО два месяца. По второму учредителю ООО «Фаворит» – Александру Сорокину – решение сегодня не принято.

ООО «Фаворит» – крупнейший поставщик медизделий и лекарственных препаратов для клиники. Компания вместе с другими юрлицами, входящими в ГК «Клатон», в 2018 г. признана региональным управлением ФАС участником картельного сговора. Речь шла о 187 аукционах с общем суммой закупок около 6 млрд руб. Клинику при этом обвинили в переписке с поставщиками, которая содержала информацию о цене контракта и условиях закупки.  Антимонопольная служба трактовала эти действия как заключение антиконкурентного соглашения.

«Претензии к нам заключались в том, что это помешало другим фирмам участвовать в торгах. Но дело в том, что в 98% конкурсов других заявок и не было. Большую часть лекарств для наших пациентов могут поставлять только компании с чистым юридическим паспортом, как правило, это дилеры крупных международных или российских компаний. В области таких немного и, безусловно, мы общаемся с ними. Центр не в силах нанять штат из нескольких десятков сотрудников, чтобы самостоятельно выполнять аналитику по всем необходимым материалам», – объяснил тогда Medvestnik.ru директор НМИЦ Александр Караськов.