Медицина и здоровье

15.02.2019

Известные врачи России в ходе форума «Здоровое общество. На пути к цели 80+» высказались против ряда новых законов и проектов нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения.

Фото: Олега Кирюшкина

Одним из таких документов президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль назвал «продавленный» закон о клинических рекомендациях (№ 489-ФЗ от 25.12.2018 г.). «Как бы он не привел к увеличению смертности из-за удавок, которые есть в тексте, из-за обязательности исполнения рекомендаций, – прокомментировал ситуацию он. – Покажите, где это есть в мире – что мы за первопроходцы? Против закона возражает все профессиональное сообщество».

Директор Высшей школы управления здравоохранением Руслан Хальфин сообщил также о недавней «попытке внести изменения в положение о лицензировании медицинской деятельности и убрать из перечня лицензируемых специальность “Организация здравоохранения и общественное здоровье” – это было сделано под прикрытием того, что сейчас много руководителей – не медиков, чтобы по факту убрать всех главных врачей». Медицинская общественность, по его словам, обратилась в Нацмедпалату, профессиональные ассоциации, к министру. Пока процесс притормозился. «Иначе вместо главврачей скоро могут появиться директора клиник, а главврачи не понадобятся: их медицинская деятельность не будет лицензироваться», – пояснил Руслан Хальфин.

Леонид Рошаль и директор НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Геннадий Сухих рассказали также о продолжении полемики со Следственным комитетом РФ. «Следком хотел сделать плод предметом права, сначала с 8 недель, теперь с 22-х. Любая внутриутробная гибель плода – и врач пойдет по статье на срок до четырех лет. Это кадровый вопрос», – сказал Геннадий Сухих, указав, что предложенное СК РФ положение может привести к существенному оттоку медицинских кадров во всех звеньях вследствие растущего риска уголовного преследования для врачей и медперсонала. «Эта битва еще не окончена», – сообщил он, на что Леонид Рошаль добавил: «Они так половину страны пересажают. Мы этого не допустим и дойдем до президента».

Отделение Федерального бюро медико-социальной экспертизы откроется летом в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева с последующим распространением такой практики на всю страну. Об этом сообщил руководитель центра, главный внештатный детский специалист-гематолог Минздрава России, академик РАН Александр Румянцев 14 февраля на пресс-конференции в МИА «Россия сегодня», приуроченной к Международному дню детей, больных раком, который отмечается 15 февраля. 

Фото: Олега Кирюшкина

«Медико-социальная экспертиза устанавливает инвалидность. Как только ребенок получил инвалидность, он сразу получает ряд социальных льгот», – пояснил он, посетовав, что зачастую, получив диагноз и став по факту инвалидом, онкобольной ребенок не может пройти экспертизу и получить соответствующий документ. 

«Мы проделали большую работу в течение двух лет, получив поддержку на всех этажах власти в том, что этот вопрос должен быть решен просто – в лечебных учреждениях, подобных нашему, и во всех учреждениях РФ, где находятся наши дети, должна быть такая служба. И как только диагноз установлен, этому ребенку должна быть установлена инвалидность. Более того, он должен получить консультацию социального работника и юриста: какие права имеет, на какое  жилье, дополнительные услуги. Потому что люди не знают своих возможностей и прав, а я как врач не могу этим заниматься, это не мое амплуа. Эта ситуация выходит за рамки нашей работы. Социальные психологи, педагоги, юристы получают зарплату в нашем лечебном учреждении за счет лечебных услуг. Это неправильно», – поделился мнением Александр Румянцев.

Он выразил уверенность в том, что до лета такая служба будет организована в центре им. Дмитрия Рогачева: «И как только мы ее организуем, то должны будем отработать стандартные операционные процедуры. У нас есть свои наработки, но они должны стать достоянием РФ».  

В России будет организована система реабилитационных центров для детей, прошедших лечение от рака. Об этом сообщил главный внештатный детский специалист-гематолог Минздрава РФ, президент НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, академик РАН Александр Румянцев 14 февраля на пресс-конференции в МИА «Россия сегодня», приуроченной к Международному дню детей, больных раком (отмечается 15 февраля).

Фото: Олега Кирюшкина

По словам Александра Румянцева, подготовка методических материалов для таких центров возложена на НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. Под контролем Минздрава и лично Президента страны пять лет назад НМИЦ открыл первый в стране реабилитационный центр для детей, выживших после рака – на базе санатория «Русское поле» в Подмосковье. Более 3 тыс. детей приезжают туда ежегодно, чтобы получить полную программу реабилитации. А сам центр за это время стал визитной карточкой страны в области реабилитации.

Александр Румянцев сообщил, что ежегодно в стране заболевают раком 4,5 тыс. детей –  именно столько нужно реабилитировать после первого этапа терапии: «Наш пятилетний опыт показывает, что дети зачастую нуждаются в пролонгированной реабилитации. Мы разделили пациентов по группам, для каждой должны быть проработаны условия и процедуры, тарифы». Различаться будут и сроки реабилитации, методы воздействия. По словам специалиста, в системе ОМС для каждой группы стоимость дифференцированная – от 60 тыс. до 250 тыс. рублей.

«Президент дал указание, чтобы мы стали методическим центром для субъектов РФ – могли перенести стандартные реабилитационные процедуры в реабилитационные центры, которые будут организованы в каждом округе. На сегодняшний день мы завели в базу данных все токсические эффекты, чтобы каждый врач мог войти в эту систему и получить нужную информацию о том, что он должен сделать на этапе реабилитации».

Подмосковный реабилитационный центр для онкобольных детей – не единственный в стране. Такую помощь оказывают во Владивостоке, Новосибирске. Александр Румянцев говорит: «Мы хотим, чтобы окружные центры собирали всех пациентов. В этих учреждениях не только медики должны работать, но и специалисты в рамках медико-психолого-педагогической адаптации. Это междисциплинарное взаимодействие необходимо, чтобы ребенка социализировать и вернуть обществу».

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» провел по заказу федерального Минздрава оценку стоимости использования новых технологий в здравоохранении. Полученные цифры оказались выше европейских, их будут «обсуждать и продвигать», сообщил директор центра Виталий Омельяновский в ходе форума «Здоровое общество. На пути к цели 80+», который проходит в Сочи 14–15 февраля.

Исследование выполнено с применением пяти международных методов. «Мы оценили путем пяти международных подходов, сколько должны платить за новые технологии с учетом нашего ВВП и других показателей, – сказал Виталий Омельяновский. – Мы получили три цифры, которые будем продвигать и которые находятся в стадии обсуждения. Для традиционной терапии это 1 млн руб. за год сохраненной жизни пациента (с использованием препаратов, медицинских изделий, профилактики, скрининга и т.д.), для онкологии – 6–7 млн руб. и для орфанных препаратов – 21 млн руб. Это больше, чем в некоторых развитых странах мира».

Директор института напомнил, что оценка технологий здравоохранения законодательно введена в стране в 2014 г. применительно к фармацевтическим препаратам, однако Минздрав намерен использовать ее и для медицинских изделий. Законодательная инициатива на этот счет уже находится в Совете Федерации; ожидается, что вскоре она будет вынесена на общественное обсуждение.

Недостатком действующей системы директор центра назвал отсутствие предельной планки стоимости препарата или медизделия. Он пояснил это на примере лекарственных средств для лечения онкологических заболеваний: «Сегодня мы имеем в ЖНВЛП множество препаратов, за которые платим такие деньги, какие не платит цивилизованная Европа. Потому что у нас нет правил включения, по которым надо принимать решения. В мире это называется порогом готовности платить».

Областной запрет на запись пациента к специалисту без направления терапевта не противоречит федеральному законодательству. Таков ответ Верховного суда (определение от 21 декабря 2018 г. № 57-АПГ18-16) на обращение жителя Белгородской области, который пытался оспорить норму территориальной программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Пациент не смог записаться на прием к неврологу, чтобы ознакомить его с результатами ЭЭГ. На обследование дал направление сам же невролог с условием обязательной повторной явки, соответствующая запись была и в медкарте. Но оказалось, что пациенту все равно сначала нужно записаться на прием к терапевту, который отправит его к специалисту.

Пациент обратился в суд и потребовал признать незаконным бездействие поликлиники, которая отказалась «нарушить протокол».

Однако районный суд встал на сторону поликлиники: ее бездействие соответствует абз.31 подраздела 7 раздела 6 Белгородской Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи. В нем записано, что консультации врачей-специалистов осуществляются по направлению лечащего врача (врача общей практики) медицинской организации первичной медико-санитарной помощи, где прикреплен пациент.

Пациент подал административный иск о признании недействующим приведенного положения территориальной программы в той мере, в которой оно лишает больных права повторного приема специалиста без направления терапевта при наличии в медкарте записи специалиста о необходимости повторной явки, так как оно нарушает его право на безотлагательное получение медпомощи и противоречит ч.3 ст.55 Конституции РФ, в которой прописано, что права и свободы человека могут быть ограничены только федеральным законом, а также ч.1 ст.11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (запрет отказа в медпомощи, предусмотренной программой госгарантий ее бесплатного оказания).

Однако областной суд, а затем и Верховный суд РФ в иске отказали.

ВС РФ отметил: действительно, согласно федеральному законодательству, первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется как по направлению терапевта (педиатра, врача общей практики, фельдшера), так и врача-специалиста, и даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Это предусмотрено п.3 ст.21 Закона № 323-ФЗ и ч.2 п.21 Положения Минздрава России об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

Однако федеральный законодатель, наделяя регионы полномочиями разрабатывать, утверждать и реализовывать свою Территориальную программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, составной частью которой является программа ОМС, установил объемы и границы осуществления нормотворчества в этой сфере, предусмотрев необходимость устанавливать в них порядок и условия предоставления медпомощи, в том числе сроки ожидания медпомощи, оказываемой в плановом порядке.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи. Отсрочка ее оказания на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Ззначит, таковая медпомощь относится к первичной медико-санитарной, которая оказывается терапевтами, педиатрами и врачами общей практики. В силу ч.2 ст.70 Закона №323-ФЗ именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей, рекомендации которых реализуются только по согласованию с лечащим врачом.

Следовательно, вывод суда первой инстанции о соответствии оспариваемого положения Закону № 323-ФЗ и Федеральной программе госгарантий является правильным.