Медицина и здоровье

Февраль 2019

Текст принятого Госдумой РФ во втором чтении законопроекта о паллиативной помощи значительно изменился после обсуждения с экспертами ОНФ, фонда «Вера» и врачами хосписов. Однако в него вошли не все предложения, которые Общероссийский народный фронт считает ключевыми.

«Это компромиссный вариант. Однако то, что многие поправки приняты, – уже огромный прорыв», – считает член Центрального штаба ОНФ, учредитель благотворительного Фонда помощи хосписам «Вера» Анна Федермессер. Она полагает также, что только продолжение системных изменений в сфере паллиативной помощи поможет сделать ее качественнее и доступнее каждому жителю страны независимо от места жительства, возраста и социального статуса.

Эксперт отметила, что в принятой версии документа понятие «паллиативная помощь» по-прежнему отсутствует, сохранилось – «паллиативная медицинская помощь». Однако из определения ушла фраза о том, что такая помощь включает «поддержание функций организма» (она допускала возможности толкования и могла привести к навязыванию пациенту медпомощи, в которой он не нуждается).

Согласно внесенным поправкам, если состояние пациента не позволяет ему подписать добровольное согласие, то решение об оказании ему паллиативной помощи может принимать врачебная комиссия, консилиум врачей или лечащий врач.

В тексте законопроекта так и не появилось понятие медико-социальной помощи. «Это значит, что мы по-прежнему не сможем создавать медико-социальные учреждения, где человек может сразу получить всю необходимую поддержку. Однако там говорится про необходимость взаимодействия медицинских и социальных организаций при оказании паллиативной помощи», – говорит Анна Федермессер.

В новой редакции документа закреплено право на получение помощи и оснащение нужным медоборудованием, расходными материалами и лекарствами – на дому. Убран пункт про обезболивание доступными лекарствами – он позволял использовать только те препараты, которые были доступны врачу. Теперь медорганизация по закону будет нести ответственность за то, что человека не обезболили. Впервые в законе защищено право на лечение боли, которая вызвана не только заболеванием и состоянием пациента, но и медицинскими вмешательствами.

Среди острых проблем остаются получение помощи по месту пребывания; обезболивание для детей – пока не появятся нужные формы препаратов; доступность качественной помощи в конце жизни неизлечимо больным в учреждениях социального обслуживания, местах лишения свободы, психоневрологических интернатах, а также людям с ВИЧ/СПИДом.

Сделать обезболивание сильнодействующими средствами действительно доступным для нуждающихся мешают закон «О наркотических средствах», где прописано понятие «пропаганды», и ст. 228.2 Уголовного кодекса РФ. Необходимо внести изменения в закон и добиться полной декриминализации ответственности врача.

Администрация Ростовской области определились с инвестором, который построит новый хирургический корпус городской больницы № 1 им. Н. А. Семашко в Ростове-на-Дону. Концессионное соглашение планируется подписать с компанией «Ташир медика». Общий объем вложений составит порядка 8 млрд руб.

Фото: Екатерины Погонцевой

Построить новый корпус мощностью 700 коек намерены за три года. Далее инвестор получит учреждение в оперативное управление на 29 лет. Граждане смогут получать гарантированный объем медицинской помощи по полису ОМС, при этом часть услуг будет оказываться на возмездной основе. По окончании указанного срока инвестор передаст объект на баланс муниципалитета.

Сейчас проект концессионного соглашения находится на стадии проработки. Не исключено, что подписание состоится в рамках Петербургского международного экономического форума в июне текущего года.

О необходимости реализации проекта ГЧП на базе ростовской ЦГБ региональные власти говорят уже несколько лет. Город испытывает острую потребность в новом хирургическом корпусе, но собственных средств для его строительства нет. Предыдущие переговоры с потенциальными инвесторами ни к чему не привели.

Московские и петербургские власти проводят конкурсные процедуры на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с опухолями головного и спинного мозга, а также экстракраниальной патологией методом конформной дистанционной лучевой терапии пучками протонов и готовы израсходовать на эти цели более 378 млн руб. Об этом свидетельствуют данные портала государственных закупок.

Впервые такие процедуры были проведены в 2018 г. в Санкт-Петербурге. Город направил 180 млн руб. на лечение 100 пациентов, в том числе 50 детей. Контракт был заключен с единственным участником конкурса (и единственным центром протонно-лучевой терапии в России) – петербургским ООО «ЛДЦ МИБС». Помощь всем детям города, которым требовалась такая терапия, была оказана бесплатно. В центре за год лечилось почти 200 человек. 

Аукцион на оказание аналогичной услуги в 2019 г. Петербург объявил 11 февраля. На этот раз начальная цена аукциона составляет 181,5 млн руб. Однако число пациентов не указано и, согласно аукционной документации, его «невозможно определить». При этом начальная (максимальная) цена единицы услуги составляет 3,7 млн руб. Она, в свою очередь, состоит из суммы начальных цен на услугу по двум моделям одновременно. Одна модель предполагает пребывание пациента в течение всего лечения в стационаре, другая – в дневном стационаре. Часть помощи будет оказана детям.

Департамент Москвы по конкурентной политике 6 февраля разместил документацию на открытый конкурс в электронной форме. Столица направляет на оказание услуг по протонной терапии 196,9 млн руб. для 100 пациентов, в том числе детей. Ранее портал Medvestnik.ru сообщал о планах московского правительства приобрести квоты на протонную терапию для детей. 

Протонный центр в Димитровграде, срок ввода которого неоднократно переносился, как ожидается, начнет работать лишь весной 2019 г., поэтому единственным участником на столичных торгах вновь может оказаться петербургский Медицинский институт им. Березина Сергея (МИБС).

С 2020 г. Центр протонной терапии МИБС, при условии достаточного финансирования со стороны регионов и федерального правительства, будет лечить до 800 пациентов в год. В январе спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко заявила, что государство сможет оплатить протонную терапию для нуждающихся в ней детей, для чего следует определить тариф и выделить бюджетные средства. 

Минздрав, Минфин и УФНС Карелии объявили об акции «по поощрению граждан, являющихся добросовестными налогоплательщиками»: тем, кто вовремя и полностью уплатил налоги за 2018 г., предложено пройти бесплатное медицинское обследование по определению иммунного статуса.

Иммунограмму, согласно официальной информации, должна выполнить лаборатория Республиканской инфекционной больницы, где «имеется единственный в Республике Карелия анализатор, позволяющий исследовать развернутый иммунный статус и оценить клеточное звено иммунитета». Однако не сообщается, почему выбран именно этот вид диагностики. Руководство учреждения оказалось не в курсе ситуации и не смогло объяснить, почему для поощрения предназначена такая процедура.

Выяснилось также, что иммунограмму делают в ряде негосударственных учреждений в Петрозаводске, стоимость такой диагностики составляет несколько тысяч рублей (например, в одной из лабораторных сетей – около 4,7 тыс. руб.).

Чтобы пройти обследование бесплатно, налогоплательщик должен подать заявление, приложив к нему справку о доходах и суммах налога физического лица за 2018 г., которую можно получить по месту работы.

Инициатором акции, аналогов которой в России пока, судя по всему, не было, стал республиканский Минфин. Там порталу Medvestnik.ru пояснили, что первое заявление уже подано, поступили звонки от ряда интересующихся жителей, а ожидаемое число участников акции составляет от 100 до нескольких сотен человек.

Воспользоваться информацией налоговой службы, которая содержится в личных кабинетах плательщиков на сайте ФНС, организаторы акции не смогли, т.к. сданы еще не все данные об уплате налогов за 2018 г. и декларациях граждан, а срок подачи заявлений ограничен 15 марта. Кроме того, возникла необходимость в получении оригиналов справок, хотя данные из них все равно будут проверяться. В республиканском Минфине полагают, что это не ограничит возможности сельских жителей и им не придется обращаться в налоговые инспекции в районах, хотя для обследования в инфекционной больнице все равно придется выехать в Петрозаводск.

Судя по звонкам в министерство, жители не осведомлены, имеет ли иммунограмма противопоказания; медики не проинформировали об этом сотрудников Минфина.

Кроме того, обследоваться смогут не все добросовестные налогоплательщики, но лишь те из них, кто не состоит на государственной и муниципальной службе и не работает в государственных и муниципальных учреждениях, а также имеет уровень зарплаты не ниже среднемесячного по Карелии. Это требование, ограничивающее возможности обследоваться для людей с низкими доходами, в республиканском Минфине связали с желанием избавиться от зарплат «в конвертах».

По данным ученых из Стэнфордского университета (Stanford University), в тех районах США, где работает больше врачей общей практики (ВОП), ниже уровень смертности по сравнению с теми местами, где ощущается нехватка терапевтов. Об этом пишет JAMA Internal Medicine. 

В ходе исследования были рассмотрены данные пациентов из 3142 административных округов США, 7144 зон первичной медико-санитарной помощи и 306 специализированных больниц. В учет брались такие показатели, как количество больничных коек, уровень бедности, плотность населения, уровень образования и стоимость жилья, а также индивидуальные характеристики пациентов, в частности статус курения и избыточный вес.

В результате было установлено, что в целом в США общее количество терапевтов увеличилось с 196 014 в 2005 г. до 204 419 в 2015 г. Однако ввиду неравномерного распределения медицинских работников, в частности в сельской местности, среднее число врачей общей практики на 100 тыс. человек уменьшилось с 46,6 до 41,1. При этом в районах, где произошло увеличение числа ВОП, каждые 10 дополнительных терапевтов на 100 тыс. населения способствовали увеличению продолжительности жизни на 51,5 дня, что привело к снижению уровня смертности пациентов от сердечно-сосудистых, онкологических и респираторных заболеваний на 0,9–1,4%.

Учитывая неравномерное распределение медицинских работников по территориям, эксперты предложили пересмотреть программы финансирования первичной медико-санитарной помощи.

21.01.2019НаукаПрофессиональное выгорание врачей приняло в США характер национальной проблемыВ опросе Medscape приняли участие более 15 тыс. врачей более 29 специальностей06.12.2018ЗдравоохранениеВ США скорая помощь быстрее добирается в богатые районыЭксперты связывают это с ростом числа частных компаний на этом рынке

Директор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, академик РАН Владимир Стародубов заявил порталу Medvestnik.ru, что не имеет оснований сомневаться в достоверности статистических данных о заболеваемости и смертности населения.

Владимир Стародубов | Фото: Олега Кирюшкина

«В отношении смертности, думаю, что здесь допусков нет. Наша статистика достоверная, потому что ее трудно как-то сфальсифицировать. В отношении заболеваемости, не исключаю, возможны какие-то допуски, но тот массив данных, которым мы располагаем, позволяет говорить о более или менее приличной достоверности практически по всем нозологиям. Мы ведь отслеживаем ежегодные тренды, и если какие-то флуктуации выходят за рамки допустимых, на это сразу обращаем внимание», – уточнил Владимир Стародубов. По его словам, анализируются данные по каждому субъекту, где ситуация выходит за рамки обычной погрешности.

Портал Medvestnik.ru попросил эксперта прокомментировать эту тему в связи с тем, что 14 февраля президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский направил вице-премьеру Правительства РФ Татьяне Голиковой письмо, в котором уверяет, что государство не располагает реальными данными о заболеваемости и смертности населения. Причина – искажение данных медорганизациями с целью заработка, приписки при проведении диспансеризации, вакцинации, сознательное утяжеление диагнозов пациентам. На основе этого делается предположение, что существенные средства, вложенные в нацпроекты, не принесут ожидаемого эффекта.

Александр Саверский ссылается на мнение научного руководителя (ранее директора) НИИ морфологии человека Льва Кактурского, который анализирует расхождения прижизненных и посмертных диагнозов в России в течение 12 лет. Речь идет о показателе расхождений третьей степени, когда смерть наступила от болезней, не диагностированных при жизни. Он сократился с 20–25% в 2007 г. до 15% в 2012-м. Показатель 2018 г. – 6%. На основании такой динамики сделан вывод, что имеет место искажение статистики, и одной из косвенных причин этого может быть рост количества гражданских и уголовных дел, связанных с оказанием медицинской помощи.

В качестве решения проблемы Александр Саверский предлагает переподчинить патолого-анатомические бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы Росздравнадзору, вывести экспертизу из зоны ответственности Минздрава – для обеспечения ее независимости. Второе предложение – провести независимое научное исследование заболеваемости и причин смерти населения. «Может быть, в последние годы такие исследования и проводились, но результаты их не известны, по крайней мере мне. В последний раз научные исследования по изучению заболеваемости методом сплошного исследования на больших когортах населения по всем нозологиям проводились в нашей стране в конце 80-х годов институтом Семашко (Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Правопреемник – ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко». – Прим. ред.). Какие-то исследования в последние годы проводил ГНИЦ профилактической медицины, но они носили кардиологическую направленность», – рассказал Владимир Стародубов.

В выступлении на форуме «Здоровое общество. На пути к цели 80+» темы медицинской статистики коснулся руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко. Он говорил, в частности, о возможностях достижения задач «майских» указов Президента РФ по дополнительному сохранению жизни 230 тыс. граждан в этом году и предложил подключить к анализу данных страховые компании. «Мы видим, что порой разница в показателях уровня смертности в пределах одной области по разным, даже близлежащим районам, может отличаться в 2–3 раза. Это является большой проблемой. Важнейшая роль страховых компаний, на наш взгляд, состоит в том, чтобы заниматься аналитикой показателя уровня смертности», – заявил он.

Предложение Следственного комитета РФ ввести в Уголовный кодекс статьи об ответственности за ятрогенные (связанные с врачебными ошибками) преступления несвоевременно и неадекватно. Такое мнение высказала директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович на заседании «круглого стола» «Медицина и право. Врач и пациент», состоявшегося в Госдуме 18 февраля.

Фото: Олега Кирюшкина

СК предлагает ввести ст. ст. 124.1 (ненадлежащее оказание медицинской помощи/услуги) и 124.2 (сокрытие нарушения оказания медицинской помощи), а ст. 235 УК РФ (незаконное осуществление медицинской и/или фармацевтической деятельности) изложить в новой редакции.

По мнению эксперта, прежде чем вводить эти статьи, следует определиться с тем, что такое «надлежащая помощь», особенно в условиях, когда врач лишен выбора: «Даже если все сделано правильно, но при этом у врача на руках закупленные каким-то «умным» закупщиком по 44-ФЗ низкокачественная марля вместо лечебной повязки, пылящие перчатки, травмирующие иглы либо, не дай бог, лекарство-дженерик со шлейфом побочных эффектов, и врачу нужно этим пользоваться вместо того, что он заказал».

Отсутствие нормального понимания того, кто и как должен обеспечивать эту безопасность, кто и как будет нести солидарную ответственность, безусловно, делает врача крайним и слабым звеном в этой «пищевой цепочке» для СК, считает Лариса Попович.

Она призывает определиться с понятием «надлежащее оказание медицинской помощи» в аспекте имеющихся мировых данных: в отчете ВОЗ «Глобальное бремя болезней» 14-е место занимают потери, связанные с дефектами оказания помощи. В США ежегодно умирает 250 тыс. человек от правильно назначенных лекарств, то есть от надлежащего, казалось бы, оказания медпомощи.

«Но в России-то нет понимания того, что есть качество медицинской помощи. У нас страховые компании используют один терминологический аппарат, у Росздравнадзора  совершенно другие индикаторы, в программе государственных гарантий – третьи, пациенты под этим понимают совершенно иное. Поэтому, не имея вот этого образца надлежащей помощи, вводить статью, которая оценивает ее степень ненадлежащести, – очень и очень странно. Давайте сначала определимся с тем, что это такое», – призвала специалист.

Одной из важнейших причин дефектов помощи являются организационно-административные пробелы, убеждена она: «Когда не соблюдается график работы скорой помощи, когда врачи устали, когда врачей просто не хватает, то говорить о возможности оказания надлежащей помощи достаточно сложно. Наиболее дефицитные специальности в стационаре – анестезиологи, трансфузиологи, дезинфектологи, клинические фармакологи – 30% от необходимого количества. О  чем это говорит? О том, что врача нужно защищать не только от агрессии пациента, но также от административного несовершенства, от чиновничьих и юридических недоработок».

Кузьминский районный суд Москвы отказал родственникам скончавшегося после ДТП Павла Мардаря в удовлетворении иска по поводу посмертного изъятия его органов без уведомления близких. Они требовали 10,8 млн руб. в качестве компенсации морального вреда. Решение суда может быть обжаловано в высшей инстанции в течение 30 дней. Адвокат истцов сообщил, что, возможно, обратится и в Европейский суд по правам человека.

Мать, брат Павла Мардаря и супруга брата подали в ноябре 2018 г. иск о компенсации морального вреда в связи с тайным изъятием органов у трупа, сообщает «Коммерсант». Об изъятии сердца, печени, почки и фрагмента селезенки они узнали из акта исследования трупа. Это было расценено как неуважение к частной и семейной жизни истцов, жестокое обращение с ними, нарушение их религиозных прав, а также права собственности на органы.

Ответчиками по иску выступали ГКБ им. В.П. Демихова (в эту больницу был доставлен пострадавший после ДТП Павел Мардарь, скончавшийся в октябре 2017 г.), ГКБ им. С.П. Боткина, при которой функционирует Московский координационный центр органного донорства, а также Центр трансплантологии им. акад. В.И. Шумакова.

По закону «О трансплантации органов» в России действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей. Оно не допускается, если при жизни человек (или его близкие родственники) заявили о своем несогласии с изъятием.

В Санкт-Петербурге и Ленинградской области злокачественные опухоли у детей в 70–80% случаев фиксируются на поздних стадиях. Врачи поликлиник – терапевты, хирурги, отоларингологи – не умеют вовремя поставить правильный диагноз. Об этом сообщила главный онколог Ленинградской области Светлана Сафонова на пресс-конференции в ТАСС.

Аркадий Столпнер, Светлана Сафонова, Юрий Пунанов | Фото: Ольги Островской

«Чтобы как-то исправить эту ситуацию, мы постоянно выезжаем в регионы –  читаем лекции врачам, консультируем пациентов, рассказываем о возможностях лечения в Петербурге, особенно после ввода в строй в 2018 году Центра протонной терапии», – сообщила Светлана Сафонова.

Она отметила также, что в регионе нет своих онкологических отделений, а во многих районах области отсутствуют и детские онкологи. «Ежегодно выявляется 20–25 новых случаев онкологических заболеваний, но, видимо, такого количества для чиновников недостаточно, чтобы они приняли решение об открытии в Ленобласти онкологического учреждения для детей. В итоге наши пациенты лечатся в областной многопрофильной больнице, расположенной в Санкт-Петербурге, или в федеральных клиниках», – отметила эксперт.

Однако город имеет достаточное количество койко-мест в стационарах (152 при ежегодном выявлении 150–160 новых случаев рака у детей) и выделяет необходимые средства на химиотерапию, сообщил главный детский онколог Санкт-Петербурга, д.м.н. Юрий Пунанов. Здесь открыты также детский санаторий для реабилитации юных пациентов после лечения и хоспис. «Наконец, в прошлом году стал принимать пациентов единственный в стране Центр протонной терапии, которому петербургское правительство выделило сто квот на лечение детей», – сообщил он.

По словам эксперта, эффективность лечения больных раком детей вполне сравнима с общемировой. Единственное, в чем отстают российские онкологи, – это сервисные услуги: далеко не везде рядом с малышами могут находиться их родители.

Врио руководителя Центра протонной терапии Медицинского института им. Березина Сергея Аркадий Столпнер отметил, что все дети проходят лечение в центре бесплатно. «За прошлый год мы уже пролечили 180 человек, и почти половина из них – дети. Средства на этот вид помощи центр получает в виде квот от правительств разных регионов. В этом году, кроме Петербурга, мы заключили договоры с Москвой и Московской областью, ведем переговоры с Алтаем, Новосибирской и Томской областями, Казахстаном и Беларусью (с Арменией договор уже подписан). А в следующем году, как пообещала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, мы надеемся получить квоты и из федерального бюджета», – сообщил Аркадий Столпнер.

Один курс протонной терапии, который наиболее эффективен и наименее травматичен в сравнении классической лучевой терапией, обходится в 1,8 млн руб. Подобная сумма не по карману пациентам, и в этом случае вся надежда – на квоты из госбюджета либо на помощь благотворительных фондов. 

Невский районный суд Петербурга частично удовлетворил иск участницы олимпийской сборной России по фристайлу Марии Комиссаровой к ООО «Научно-исследовательский институт физической реабилитации и новых реабилитационных технологий» («Клиника восстановительной медицины доктора Блюма»). По решению суда клиника выплатит спортсменке компенсацию морального вреда в размере 40 тыс. руб. и штраф 20 тыс. руб.

Фото: ntv.ru

В исковом заявлении спортсменка требовала вернуть ей 51 млн руб., потраченных на реабилитационные процедуры, после того как при подготовке к Олимпиаде на тренировке она получила перелом позвоночника со смещением. Причиненный моральный вред был оценен ею еще в 5 млн руб. По словам спортсменки, врачи клиники обещали ей полное восстановление двигательных функций. Оплачивать реабилитацию помогали благотворительные фонды и частные лица. В общей сложности на лечение ушло около полутора лет.

Юрист Марии Комиссаровой ходатайствовала о вызове свидетелей из числа других пациентов «Клиники Блюма», при которых врач обещал спортсменке полное восстановление, но суд ходатайство отклонил.

По мнению представителей спортсменки, ответчик использовал административный ресурс. «Решение будем обжаловать обязательно. Планируем через неделю получить мотивировочную часть решения и подавать апелляцию в Санкт-Петербургский городской суд», – сообщила порталу Medvestnik.ru представитель Марии Комиссаровой.