Медицина и здоровье

Февраль 2019

Следственный комитет Хабаровского края проводит проверку в роддоме № 2 Хабаровска по факту оказания роженице услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст.238 Уголовного кодекса РФ).

«В ходе проверки установлено, что 6 февраля 2019 г 35-летняя жительница Хабаровска была доставлена в родильный дом № 2  для оказания ей услуг родовспоможения. Женщина была помещена в предродовую палату, где самостоятельно, без помощи медицинских работников родила ребенка. В настоящее время жизни и здоровью матери и младенца ничего не угрожает, из родильного дома они выписаны в удовлетворительном состоянии», – сообщает пресс-служба ведомства.

Женщина распространила видео, в котором рассказывает о нехватке врачей в учреждении, которое и послужило причиной «самостоятельных» родов.

Главный врач роддома Дмитрий Ежов опроверг эту информацию. «Помощь пациентке была оказана в связи со сложившейся акушерской ситуацией. Двое врачей были в операционной, третий проводил обход в отделении патологии беременных. На крик роженицы (а не новорожденного!) отреагировала акушерка, которая и приняла ребенка, – рассказал он Medvestnik.ru. – Внутренняя проверка продолжается, у нас также работают сотрудники Следственного комитета. Отмечу, что штат роддома укомплектован полностью».

В региональном Минздраве подтвердили, что помощь была оказана в соответствии со стандартами. «На пол ребенок не падал (об этом писали местные СМИ со слов роженицы. – Ред.), был принят в руки акушерки, помощь в родах была оказана, как оказывается в подобных экстренных ситуациях. Новорожденная девочка родилась без травм и асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов, и могла быть выложена на живот матери в кровати. Травм и повреждений у родильницы не обнаружено», – отметил министр здравоохранения Александр Витько.

В конце февраля каждого года Всемирная организация здравоохранения объявляет состав вакцин от гриппа для северного полушария. На заседании 21 февраля консультативная группа ВОЗ не смогла определиться со штаммом А (H3N2). Решение отложено до 21 марта 2019 г. 

Задержка вызвана увеличением доли генетически и антигенно неоднородных вирусов A (H3N2), циркулирующих в настоящий момент совместно во многих странах. Месяц необходим для мониторинга и выбора штамма.

Как известно, H3N2 – штамм гриппа А, с которым связаны более тяжелые эпидсезоны, в случае преобладания вируса. Ситуацию осложняют частые изменения H3N2 и трудности при выращивании в культуре яиц при производстве вакцины.

В сентябре 2018 г. при объявлении состава вакцин в южном полушарии, ВОЗ рекомендовала заменить прошлогодний компонент H3N2 на A/Switzerland/8060/2017. По заявлению организации, выращенный в культуре яиц вакцинальный вирус плохо работал против циркулирующих штаммов.     

Пока неясно, приведет ли ситуация к задержке производства вакцин. Рекомендации ВОЗ служат руководством для национальных органов здравоохранения, регуляторов и производителей. Как правило, для производства вакцин и регуляторных процедур требуется 6-8 месяцев.

Рекомендуемый состав четырехвалентных вакцин от гриппа для северного полушария в сезоне 2019–2020 гг:

A / Brisbane / 02/2018 (H1N1) pdm09-подобный вирус;

A (H3N2) — будет объявлен 21 марта 2019 года;

B / Colorado / 06/2017 (линия B / Victoria / 2/87);

вирус типа B / Phuket / 3073/2013 (линия B / Yamagata / 16/88).

Распределение федеральных субсидий на оказание паллиативной помощи привязано к существующим специализированным койкам. Таким образом, те субъекты, в которых таких коек не создано, могут не получить целевые средства, притом что они и так отстают от остальных. В частности речь идет о республиках Северного Кавказа, где не принято передавать неизлечимо больных родственников на попечение медицинских учреждений: они продолжают находиться в семье, поэтому в этих регионах практически отсутствуют паллиативные отделениях для взрослых.

Юрий Кобзев | Фото: duma-er.ru

Таким мнением с порталом Medvestnik.ru поделился член Комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев. Он подчеркнул: есть ряд нюансов, усложняющих финансовую подоплеку закона о паллиативной помощи. 

На парламентских слушаниях 11 февраля министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова уточнила, что суммарный объем расходов на оказание паллиативной медицинской помощи в 2019 г. вырастет до 23 млрд руб. В 2018 г. данный показатель уже увеличился на 24% по отношению к 2017 г. Размер федеральной субсидии, которая в этом году будет направлена на эти цели, около 5 млрд руб.

«Озвучиваемые суммы – это совокупные вложения в паллиативную помощь субъектов РФ и федеральной субсидии. Они привязаны к существующим в настоящий момент койкам. Эти деньги идут на закупку медицинского оборудования для паллиативных отделений и хосписов, которое приобретается в соответствии со стандартом оснащения, лекарственные препараты. И тут одна из самых существенных точек преткновения: некоторые субъекты вообще не имеют паллиативных коек и считают, что у них и так все хорошо», – рассказал Юрий Кобзев.

По его словам, сейчас идут переговоры с правительством о том, чтобы за счет федеральных субвенций разрешить регионам закупку автомобилей для выездных служб: «Надо еще смотреть, как они будут распределяться, за целевым использованием, чтобы все доходило до конечного потребителя, осуществлять контроль. Здесь необходимо учитывать именно компонент региональный, тут субъекты будут принимать решение. Если мы сейчас поставим норматив затрат для кавказских республик и заставим их организовывать отделения с аргументом, что это федеральное финансирование, люди нас просто не поймут, они не привыкли так работать», — уточнил Юрий Кобзев.

Ранее эксперты приводили данные о большой разнице в организации паллиативной службы между регионами. На парламентских слушаниях директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович сообщила, что доступность госпитализаций в регионах отличается в 28 раз, а реальная обеспеченность ставок паллиативной помощи врачами в регионах – всего 20%. Почти 60 субъектов РФ имеют дефицит паллиативных коек и кадров. Расчеты основаны на отчете формы 30 (о количестве госпитализаций по паллиативу). Эти данные сравнивались с нормативами, указанными в программе. Именно так производился прогноз необходимого финансирования: норматив госпитализаций, пересчитанный на численность населения и умноженный на стоимость одной госпитализации по нормативу в период до 2021 г.  

«Даже это показало, что паллиативная помощь физически недостаточно оказывается, хотя норматив-то есть, и деньги должны быть выделены. То есть проблема не столько в финансировании, сколько в инфраструктуре, которая абсурдно разнообразна в регионах с отличием в 28 раз в пересчете на 100 тысяч населения, и с полным отсутствием коек в нескольких субъектах и недостатком врачей. Мы сравнивали штатное расписание с численностью реальных физических лиц – это чуть более 30% обеспеченности. Если сравнить с минимальными мировыми рекомендациями – 0,9 врача на 100 тыс. населения, то укомплектованность составит вообще 20%. Поэтому вопросы не столько финансовые, сколько организационные и административные», – пояснила Лариса Попович.

По оценкам KPMG, для полного покрытия расчетной потребности в паллиативной помощи России необходимо повысить текущий уровень финансирования приблизительно в два раза. «Есть регионы, где все хорошо: Кемерово, Казань, Самара, само собой, Москва – эталон. В Челябинске после того, как к этому вопросу подключился губернатор, были серьезные вложения в службу: отремонтированы практически все отделения, закуплено оборудование, машины, хорошо сделан детский паллиатив. Недавно я общался с главой администрации Ростова-на-Дону, и он сказал: хорошо, я куплю машины для этой службы. Но есть и абсолютно дотационные регионы, у них  денег нет», – уточнил Юрий Кобзев.

Представляем рейтинг главных событий недели в публикациях ленты новостей «МВ».

***

Минздрав России представил на общественное обсуждение проект приказа об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, по которым будут разрабатываться клинические рекомендации. Среди таких критериев – высокие показатели распространенности заболевания, смертности, временной утраты трудоспособности, инвалидизации, затрат на медпомощь и т.д. Эта информация открывает ТОП–5. Определены также порядок и сроки разработки КР, типоваяй форма и требования к структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в них информации. 

***

В Новосибирске заключен под стражу замдиректора НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Евгений Покушалов. Его отправляют в СИЗО на два месяца. Кардиохирург с мировым именем обвиняется в мошенничестве в особо крупном размере и легализации доходов, полученных преступным путем. Общая сумма ущерба предварительно оценивается в 1,3 млрд руб. Эта тема – на второй позиции рейтинга.

***

На третьем месте в ТОП-5 – сообщение о принятии Госдумой в третьем чтении закона о паллиативной медицинской помощи. После первого чтения прошло бурное обсуждение законопроекта и он был скорректирован; после второго Президент России Владимир Путин, выступая с Посланием Федеральному собранию, попросил Госдуму как можно скорее завершить работу над документом. «В дальнейшем посмотрим, как он действует на практике, и при необходимости оперативно внесем коррективы», – заметил глава государства. На следующий день Госдума единогласно проголосовала «за».

***

На четвертом месте – констатация факта отсутствия в Послании Президента РФ Федеральному собранию каких-либо упоминаний о деятельности страховых медицинских организаций. Это происходит вот уже четвертый год, отмечает управляющий ООО «Центр медицинского права» Алексей Панов и делает вывод: принципиальных изменений в системе ОМС не предвидится и ухода в сторону бюджетно-сметной модели здравоохранения не будет.

***

Замыкают ТОП-5 мнения специалистов, высказанные на «круглом столе» «Медицина и право. Врач и пациент». Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович заявила на этом заседании, что надлежащая медицинская помощь невозможна, когда врач лишен выбора, а предложение Следственного комитета РФ ввести в УК статьи об ответственности за ятрогенные преступления – несвоевременно и неадекватно. Прежде чем вводить эти статьи, следует определиться с тем, что такое «надлежащая помощь», заявила она и напомнила, что врачи устали и их хронически не хватает.

О том, что законодательство дискриминационно в отношении медиков, заявила член Комитета Госдумы по охране здоровья Татьяна Цыбизова. При этом врачи юридически безграмотны – о своих немногих правах они узнают лишь при первом иске против них. Депутат предложила ввести в медицинских вузах преподавание медицинского права.

Минздрав России опубликовал проект приказа об утверждении Порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, типовой формы и требований к структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в них информации.

Документ предписывает разработку клинических рекомендаций для заболеваний, включенных в перечень социально значимых, для нозологий с высоким уровнем распространенности, высокими показателями смертности среди трудоспособного населения либо  представляющих опасность для окружающих, а также в отношении болезней, лекарства для лечения которых выдаются пациентам за счет бюджетных средств. 

Даются критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении (отклонении, направлении на доработку) клинических рекомендаций и их пересмотре, а также требования к структуре, составу и научной обоснованности включаемой в КР информации.

Опубликована и типовая форма клинических рекомендаций, включающая классификацию МКБ, возрастную группу, краткую информацию по заболеванию или состоянию, клиническую картину, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, профилактику и диспансерное наблюдение.

Клинические рекомендации – «мягкий» метод стандартизации лечения, высказал свое мнение порталу Medvestnik.ru советник генерального директора фонда Международного медицинского кластера, врач-кардиолог Ярослав Ашихмин. «Я считаю, что у нас нет иного пути для того, чтобы быстро повысить качество оказания медицинской помощи силами врачей, имеющих текущий уровень образования и навыков. Разумеется, многим не нравится, что им фактически указывают, как нужно лечить те или иные заболевания. Но я считаю, что для большинства докторов, которые работают на местах, это безусловное благо, действовать им много проще. Возмущаются многие не признающие мирового опыта «звезды», уверенные, что накопили опыт, который позволяет им лечить правильно, браться за сложные случаи. Но, во-первых, нетипичные случаи обычно «не покрываются» клиническими рекомендациями, а, во-вторых, совершенно не факт, что они действительно лечат правильно. Рекомендации призваны охладить пыл тех, кто привык лечить, руководствуясь своим «опытом» и игнорируя достижения доказательной медицины».

В условиях очень большой страны, где выделение ресурсов на лечение зависит от Минздрава, восхищаются врачами-героями, которые спасают отдельных пациентов, применяя очень сложные вмешательства и новаторские подходы, не вошедшие в клинические рекомендации, по причине высокой стоимости или сложности, отмечает специфику российской медицины эксперт. «Но при этом мы забываем про миллионы наших соотечественников, которые требуют совершенно стандартного лечения, которое великолепно прописано в клинических рекомендациях. Очень важно понимать, что это совсем не пресловутые «стандарты», не залитый в бетон список анализов и лекарств, которые непременно нужно назначить больному, а путевые линии, содержащие массу развилок и альтернативных схем диагностики и лечения», – говорит он.

Кроме того, в КР содержится раздел про уровни доказательности того или иного метода лечения, указывает Ярослав Ашихмин: «Эти уровни доказательности определяют то, что нужно делать всегда, где нужно размышлять, а самое главное – что вообще никогда нельзя делать, потому что вреда вмешательство принесет больше, чем пользы. Если говорить о существующих российских КР по кардиологии, они практически ничем не хуже западных и реально очень полезны в работе».

Специалист напомнил также, что врачи сейчас очень боятся преследования со стороны Следственного комитета,  и здесь КР тоже могут быть союзниками, на которые можно  опираться при решении юридических вопросов.

Ярослав Ашихмин высказал свое отношение к возмущению врачей по поводу того, что  КР ограничивают их в воплощении собственных замыслов лечения: «Что ж, именно для этого они задумывались и внедряются. В условиях, напомню, очень низкого уровня образования врачей, традиционно ориентирующихся на собственный опыт, не принимая во внимание результаты исследований, которые должны заставлять (!) действовать не так, как он считает».

Специалист отметил еще ряд задач, которые возлагаются на КР: «Они создаются для широкой популяции пациентов и, давайте говорить откровенно, с целью снижения смертности, нетрудоспособности – за те ресурсы, которые имеются у государства. Они призваны сохранять здоровье целой нации, обеспечивая неплохое качество лечения широкого круга заболеваний. Конечно, неминуемы ошибки, связанные с «бездумным», слепым следованием КР, но они должны компенсироваться огромным числом спасенных жизней. Чтобы перейти на более сложную модель и дать врачам больше свободы в принятии решений, нужен совершенно иной уровень образования медицинских кадров».

Ярослав Ашихмин убежден, что Минздраву в ближайшие годы нужно идти по выбранному пути дальше, закрепляя КР как фундаментальную основу здравоохранения.

Вслед за арестом заместителя директора НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Евгения Покушалова Центральный суд Новосибирска рассмотрел дело об избрании меры пресечения для первых лиц компаний-поставщиков клиники. Евгений Первушин (соучредитель ООО «Фаворит», входящего в ГК «Клатон») и Андрей Третьяков (НКП «Кремний») также проведут в СИЗО два месяца. По второму учредителю ООО «Фаворит» – Александру Сорокину – решение сегодня не принято.

ООО «Фаворит» – крупнейший поставщик медизделий и лекарственных препаратов для клиники. Компания вместе с другими юрлицами, входящими в ГК «Клатон», в 2018 г. признана региональным управлением ФАС участником картельного сговора. Речь шла о 187 аукционах с общем суммой закупок около 6 млрд руб. Клинику при этом обвинили в переписке с поставщиками, которая содержала информацию о цене контракта и условиях закупки.  Антимонопольная служба трактовала эти действия как заключение антиконкурентного соглашения.

«Претензии к нам заключались в том, что это помешало другим фирмам участвовать в торгах. Но дело в том, что в 98% конкурсов других заявок и не было. Большую часть лекарств для наших пациентов могут поставлять только компании с чистым юридическим паспортом, как правило, это дилеры крупных международных или российских компаний. В области таких немного и, безусловно, мы общаемся с ними. Центр не в силах нанять штат из нескольких десятков сотрудников, чтобы самостоятельно выполнять аналитику по всем необходимым материалам», – объяснил тогда Medvestnik.ru директор НМИЦ Александр Караськов.

На первом этапе пилотный проект по лекарственному возмещению охватит пациентов с болезнями системы кровообращения в 13 муниципальных образованиях Кировской области. В дальнейшем его планируется распространить на другие муниципальные образования.

Лекарственное возмещение – это пилотный проект не только в рамках субъекта, но и всей страны. Предполагается, что он внесет заметный вклад в снижение смертности от болезней системы кровообращения, потому что сделает доступнее лекарственную помощь и создаст благоприятные условия для пациентского комплаенса.

Суть проекта состоит в том, что, после того как больному выписали рецепт по международным непатентованным наименованиям, он идет с ним в государственную аптеку и сам выбирает лекарственный препарат с любым торговым наименованием. При этом он платит лишь 50% стоимости, вторую половину аптечному предприятию компенсируют за счет средств областного бюджета. Раньше человек мог отказаться от лечения, испугавшись высоких цен на медикаменты, теперь же у него есть стимул получить необходимую лекарственную помощь.

Матрица проекта сформировалась благодаря другому пилоту – по лекарственному страхованию, апробированному в тех же 13 муниципальных образованиях, в которых проживает почти четверть жителей области. Итоги эксперимента были признаны положительными: общая смертность населения по сравнению с 2013 г. снизилась на 3,3%, а смертность в трудоспособном возрасте – на 12,2%.

Запуск проекта по лекарственному возмещению стал возможен благодаря развитию информационных технологий в сфере здравоохранения региона и государственной аптечной сети. В Кировской области вся медицинская документация, включая направления на госпитализацию, лабораторные и инструментальные исследования, консультации ведется в единой комплексной медицинской информационной системе (МИС) в электронном виде. Базой, в которой содержится около 9 млн документов, могут пользоваться лечащие врачи всех медицинских организаций региона.

Проект по лекарственному возмещению является частью комплекса мер по снижению смертности от болезней системы кровообращения. Среди них – совершенствование маршрутизации пациентов, развитие санитарной авиации и телемедицинских технологий, техническое оснащение клиник. Организована работа Центра кардиологии и неврологии, обеспечивающего полный цикл обследования, лечения и реабилитации пациентов, а также дальнейшее наблюдение и сопровождение.

Данные о больных, перенесших серьезные сердечно-сосудистые заболевания, внесены в кардиологический реестр МИС, где указаны объем и виды оказанной им помощи, местонахождение пациентов и необходимость дальнейшего наблюдения. Все бригады скорой помощи, часть офисов врачей общей практики оснащены аппаратами ЭКГ с автоматической расшифровкой и передачей данных в ведущие областные клиники. Информация передается на пульт дежурного кардиолога регионального сосудистого центра. В 2019 г. система будет распространена на остальные офисы врачей общей практики.

«Уверен, что наша программа позволит сберечь жизни кировчан и окажет позитивное влияние на социальную обстановку в регионе, – говорит губернатор Кировской области Игорь Васильев. – По итогам мы готовы поделиться нашим опытом с другими субъектами».

Инициативная группа врачей и пациентов выступила в защиту заместителя директора НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Евгения Покушалова, которого арестовали и поместили в СИЗО на два месяца. Они возмутились тем, что заседание суда прошло в закрытом режиме и длилось шесть часов.

Фото: ruspekh.ru

«По словам адвоката, за все время, несмотря на тяжесть обвинений, не было предоставлено весомых доказательств. Практически единственный аргумент обвинения – официальная открытая рабочая переписка Е. А. Покушалова по корпоративной почте от 2016 г., которая относится к его прямым должностным обязанностям. И запись телефонных переговоров, абсолютно не имеющих никакого отношения к деятельности НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина», – говорится в открытом письме, подготовленном инициаторами.

Среди его авторов – заведующий кардиохирургическим отделением нарушений ритма сердца клиники Виталий Шабанов, ведущий научный сотрудник центра интервенционной кардиологии Александр Романов, а также благодарные пациенты. В их числе – Леонид Дарюга, которого несколько лет назад спас от гибели инновационный метод лечения сердечной недостаточности, разработанный Евгением Покушаловым. Его история стала основой для фильма «Золотая клетка», снятого Первым каналом.

Авторы обращения к общественности раскритиковали доводы суда. «Космическая сумма, которая наделала столько шума в СМИ и среди общественности, вообще не была озвучена в ходе шестичасового закрытого заседания. И то, каким образом она была подсчитана, до сих пор остается загадкой, – пишут они. – При избрании меры пресечения основной преградой к альтернативе – домашнему аресту – стало  отсутствие в данный момент «браслетов» для нахождения под домашним арестом. Приведение такого рода аргумента – абсурд. Более того, многочисленные ходатайства и личные поручительства от десятков людей со всей страны, петиция об избрании меры пресечения не под стражей, собравшая более 1300 подписей в течение 8 часов, были проигнорированы».

О фактическом отсутствии первичного звена здравоохранения в регионе сообщил Президенту РФ Владимиру Путину губернатор Новгородской области Андрей Никитин. Он заявил о необходимости изменить качество здравоохранения в подведомственном ему субъекте Федерации.

Фото: kremlin.ru

В ходе встречи с главой государства губернатор напомнил, что регион находится на 84-м месте в стране по уровню смертности, что требует изменить подходы к здравоохранению, ситуация в котором является для областной власти самой проблемной. «Самый большой вопрос – это отсутствие первичного звена, это фельдшерско-акушерские пункты, мобильные диагностические комплексы, мобильные поликлиники», – сказал губернатор.

В качестве примера он привел состояние одного из лечебных учреждений: «В Боровичах больницу как военный госпиталь использовали в 1940-е. Примерно с тех пор толком она не ремонтировалась. И мало получить деньги на эндоваскулярный центр – надо еще на эти деньги модернизировать системы. Например, электроснабжения больниц, потому что те сети, которые там есть, современное оборудование не выдерживают».

Ранее на сочинском форуме «Здоровое общество. На пути к 80+» руководитель области заявил о необходимости приоритетного развития мобильных комплексов. Первая мобильная поликлиника в регионе уже работает. «Огромное число сельских жителей пожилого возраста никуда не поедет, пока им не станет совсем плохо. Это значит, что первичная диагностика должна приехать к ним, – сказал губернатор. – Развитие первичного звена – это передвижные ФАП, флюорографы, маммографы». Их внедрение предусмотрено в Новгородской области и в рамках национального проекта – в регионе считают важным появление в 2019–2020 гг. «суперсовременных комплексов и по сердечным заболеваниям, и по онкологической диагностике для того, чтобы людей только в Новгород не возить».

Между тем УФАС Новгородской области получил анонимное обращение частного лица с требованием проверить, не нарушило ли соглашение о внедрении мобильных поликлиник, которое заключили правительство региона и частный инвестор, требования антимонопольного законодательства. Корреспонденту Medvestnik.ru в УФАС сообщили, что ведомство должно будет проверить законность соглашения, но еще не приступило к проверке.

В городской больнице Евпатории накануне вечером прозвучал выстрел. Таким образом закончился конфликт, возникший между двумя врачами на дежурстве. Один из медиков оказался вооружен травматическим пистолетом и, когда все аргументы были исчерпаны, воспользовался им.

К счастью, жертве вооруженного доктора сразу же оказали медицинскую помощь, от госпитализации он отказался, а утром написал заявление в полицию. Сейчас по данному факту МВД проводит проверку. Стрелявший задержан.

В больнице воздерживаются от комментариев, ограничиваясь формулировкой «конфликт на бытовой почве». А вот жители Евпатории убеждены, что виной всему высокий уровень стресса из-за неукомплектованности штата ЛПУ, большой нагрузки на медперсонал. В подтверждение этой версии на сайте учреждения в разделе «Вакансии» размещены сведения о 20 незаполненных врачебных ставках. Больнице нужны терапевт, травматолог, анестезиолог, невролог и т.д.

Российская система здравоохранения остро нуждается в комплексной программе психологической поддержки врачей. Начать можно хотя бы с создания в ЛПУ так называемых балинтовских групп, где коллеги в присутствии модератора-психотерапевта разбирают наиболее сложные с психологической точки зрения случаи из своей практики.